Preliminarmente, o município de Icaraíma, localizado no extremo noroeste do Paraná, faixa de fronteira com o Mato Grosso do Sul , com 8.723 habitantes, 4 ESF, 3 ESB, 1 NASF e 1 UPA 24h, iniciou um processo para a revisão das diretrizes de planejamento de saúde em 2013 ao custo e insustentabilidade das especialidades médicas (nível secundário da atenção).Assim, em janeiro de 2013, no fechamento do Relatório de Gestão 2012, analisamos o custeio com o Consórcio Intermunicipal de Saúde (Cisa), órgão que realiza 95% das consultas e exames especializados, chegando a conclusão de que o valor gasto é excessivo. Dito isto, para conhecimento da origem do referido custo iniciamos uma avaliação dos dados de produção de serviços oferecidos por meio dos relatórios e gráficos do sistema de informações municipal (Sistema Consulfarma), paralelamente com o levantamento de produção de serviços e faturas no Consorcio Intermunicipal de Saúde CISA através dos relatórios do sistema de informações do Cisa (redes corporativas). Ressalta-se que no ano de 2012 foram realizadas 4.363 consultas e 5.283 exames especializados no Cisa para a população de Icaraíma com um custo total de R$ 581.091,36, sendo que a cada 100 consultas agendadas para a população no período de 12 meses, 25,40 foram realizadas no Cisa, por conseguinte, com demanda excessiva para o nível secundário da rede de atenção à saúde, além do excesso de despesa, o tempo médio de espera para uma consulta ou exame especializado chegou a 60 dias. Analisamos também o processo de trabalho das Unidades Básicas de Saúde e detectamos que não havia regulação e diretrizes para o encaminhamento médico, assim cada médico realizava o encaminhamento da sua forma, sem referências bem definidas, evidências clínicas ou protocolo algum ao Cisa para atendimentos especializados. Cada médico atendia cerca de 60 consultas diárias entre a atenção primária e o pronto atendimento, sendo que na maioria dos atendimentos o caso era de atenção primária e não urgência e emergência. Os médicos, dois concursados e dois contratados, mesmo com o compromisso de 8 horas diárias, trabalhavam no máximo 5 horas por dia, realizando as consultas, restando a cada consulta, na atenção primária, com o tempo médio de 3 a 4 minutos. Desta feita, com os dados do nosso município em mãos, fomos buscar parâmetros comparativos para a análise, encontrando situações como a de Florianópolis (SC) com 12,5% de consultas especializadas do total de consultas, Porto Alegre (RS) com um resultado excelente de 9% de consultas especializadas do total de consultas geradas e nos países da Europa apenas 5% de consultas especializadas do total de consultas geradas. Com o conhecimento da origem dos problemas, deu-se início a um forte trabalho de sensibilização dos profissionais para os conscientizar de que era insustentável o modelo utilizado. Aproveitamos as oficinas de formação e qualificação da atenção Primária do Programa APSUS oferecido pelo Estado do Paraná e contratamos a empresa para realização de qualificação específica para médicos e enfermagem. Dentro do processo de educação continuada dos referidos funcionários, revisou-se o processo de trabalho da equipe capacitando todos com um alto padrão de resolutividade e estabelecendo-se um protocolo de atendimento padronizado. Reestruturamos, por conseguinte, a equipe médica e de enfermagem com exigência do cumprimento da jornada de trabalho de 40 horas para todos os membros da equipe de saúde da família, iniciando assim, a utilização do princípio da suficiência que implica no modelo de rede de atenção à saúde e que só se completa com a união de todos os serviços presentes: APS, MAC e AC, deixamos de utilizar o modelo centrado na gerencia que é isolado e passamos a praticar governança na busca de resultados e cuidados longitudinais e completos com mais acolhimento e satisfação dos usuários. Neste diapasão, todos os profissionais foram estimulados à utilizar ferramentas de informática para auxiliar na conduta e no princípio de economicidade, alcançando, deste modo, maior celeridade e objetividade no atendimento. Implantamos também, a dinâmica sistemática de discussão de casos complexos e regulação do ambulatório especializado, assim, os encaminhamentos para especialidades no Cisa passam a ter início com base na necessidade real bem fundamentada e não mais pela pressão da demanda espontânea. A implantação do Prontuário Eletrônico e o protocolo clínico passa a ser rotina dos médicos e a colaborar na decisão e estratificação de risco do paciente antes do encaminhamento à AAE. Diante de todos os recursos utilizados, o que completou as ações e contribuiu decisivamente para a diferença por ser algo inovador, foi o envolvimento da Estratégia Saúde da Família – ESF no desenvolvimento, implementação e implantação de um módulo auto regulador dentro do nosso sistema de Informação Consulfarma. Este módulo autorregula cotas diárias para cada equipe da ESF a partir de uma pactuação entre as ESF e o gestor. As cotas são liberadas automaticamente e diariamente no próprio sistema, tomando como base de cálculo a quantidades de consultas agendadas para cada médico. Quando o médico solicita um encaminhamento no momento em que atende a consulta no próprio sistema, já recebe mensagem rápida se tem e quantas vagas tem para especialidades. Isto não interrompe atendimentos de urgência porque as urgências vão direto para regulação e quando confirmado a necessidade são liberadas imediatamente sem fila. No momento de realizar um encaminhamento para o Cisa, os médicos passam a ter três opções: a primeira é o agendamento normal que vai para um banco de dados (lista de espera) com tempo de espera médio de 25 dias para agendamento e realização (esta modalidade tem cotas automáticas)