Quissamã é um município de pequeno porte, localizado ao norte do estado do Rio de Janeiro, ocupando uma área de 715,877 Km², com extenso setor rural, limitado pelos municípios de Carapebus, Conceição de Macabu e Campos dos Goytacazes com uma população de 25.535 habitantes, conforme estimativa do IBGE, em 2021. A rede pública de saúde é constituída por unidades de diferentes perfis assistenciais e funções complementares. Possui 100% de cobertura pela Estratégia Saúde da Família com 09 unidades de atenção primária (APS), um hospital geral com leitos clínicos, de pediatria, de cirurgia, de psiquiatria, de UTI adulto, maternidade e serviço de Urgência/Emergência, um Centro Especializado de Saúde Benedito Pinto das Chagas (CSBPC) com 25 especialidades médicas, Serviços de Fisioterapia, um Ambulatório de Saúde Mental e um CAPS. O Programa Municipal de Imunização está estruturado de forma descentralizada, com nove salas de vacinas na APS, uma sala de vacina no Hospital Municipal Mariana Maria de Jesus (HMMMJ) e uma sala de vacina no CSBPC, que também abriga a Central da Rede de Frio. As salas de vacinas das unidades de saúde da família (USF) ofertam todos os imunobiológicos que contemplam o calendário nacional de vacinação. São destinadas estritamente para administração dos imunobiológicos de rotina, campanha, bloqueio e intensificação com supervisão direta das enfermeiras. As vacinas são armazenadas em refrigeradores domésticos exclusivos, ligado em rede elétrica com tomada para cada equipamento. O refrigerador é controlado, verificado diariamente e mantido em temperatura ideal entre +2°C e +8°C, através de termômetro digital com cabo extensor, afixado na geladeira. Todas as salas são climatizadas e informatizadas, possuem pia para higienização das mãos e insumos, como: bobinas recicláveis, caixas térmicas com termômetro digital, arquivo de mesa, arquivo suspenso e impressos específicos para registro de vacinação. As USF possuem de duas a três técnicas de enfermagem, exceto em uma localizada na área rural, com uma população quilombola constituída por 931 pessoas (sistema Victor, 2022), que possui uma única técnica de enfermagem. Funciona diariamente, de segunda a sexta feira, no horário das 8h às 12h e 13h30min às 16h30min e, em um dia da semana, em horário noturno, das 16h30min às 19h, para viabilizar o atendimento dos trabalhadores e dos que não tem possibilidade de atendimento no horário convencional. Com exceção da BCG, da poliomielite, do sarampo, da febre amarela e da DTP (difteria, tétano e coqueluche), todas as demais estão disponíveis diariamente nas unidades de saúde da família. Para melhor aproveitamento das doses desses imunobiológicos é necessário fazer rodízio dos frascos entre as salas de vacinas a fim de viabilizar o acesso à vacinação para o público-alvo em todas as USF, o que foi possível após a sensibilização dos profissionais sobre a importância do acesso a todos os imunobiológicos. Em cada sala de vacina há um arquivo com o cartão espelho que é preenchido pelo técnico de enfermagem a fim de monitorar a situação vacinal da população do território. Cabe a técnica de enfermagem alimentar o sistema de informação de gestão municipal (Victor) informando as doses administradas, o que gera a migração de dados para o E-SUS. O Serviço de Emergência/Urgência do HMMMJ é referência para Protocolo de Profilaxia pré, pós e reexposição da raiva humana e para os acidentes que requeiram a vacina dupla adulto. A hepatite B é feita na Maternidade para os recém-nascidos, preferencialmente, em até 12h após o nascimento. Embora seja do interesse da gestão fazer a BCG na unidade hospitalar, a cota dispensada pela Secretaria Estadual de Saúde (SES-RJ) não é suficiente para administração diária desse imunobiológico, considerando a média de 300 partos de residentes em Quissamã/ano. Na sala do CSBPC são administrados os imunobiológicos especiais e a vacina BCG, esta última funciona com agendamento para melhor otimização das doses conforme o prazo de utilização após abertura dos frascos. A Central da Rede de Frio dispõe de equipamentos exclusivos para conservação dos imunobiológicos, a saber: uma câmara fria, cinco refrigeradores domésticos e dois freezers, ligados a rede elétrica individualmente e sustentada por um gerador. Possui 04 computadores e 01 impressora em sala climatizada, além de insumos de uso diário como: bobinas reutilizáveis, caixas térmicas e termômetros digitais. Cabe a Central o recebimento, armazenamento, distribuição e transporte, em condições adequadas de temperatura, dos imunobiológicos. Possui uma equipe técnica qualificada bem como procedimentos padronizados, Plano de Gerenciamento de Resíduos Municipal (PGRM) e Plano Municipal de Contingência assegurando à qualidade dos imunobiológicos ofertados à população. Os imunobiológicos são transportados da Central da Rede de Frio para as salas de vacinas por via terrestre, em veículo climatizado, e através de caixas térmicas identificadas com o nome da unidade de saúde e acoplados com termômetros digitais, na temperatura de +2°C e +8°C, garantindo o monitoramento da temperatura e conservando suas características iniciais. Em situações de emergência, por falhas no fornecimento de energia elétrica ou quebra do equipamento, as salas de vacinas utilizam-se dos recursos estratégicos adscritos no Plano de Contingência Municipal, onde os imunobiológicos devem ser transportados em caixas térmicas, quando a temperatura interna do refrigerador chegar próximo a 7°C, para a Central da Rede de Frio, o que é possível em função da existência de um carro administrativo e motorista de plantão 24h na unidade hospitalar. Os resíduos resultantes de atividades de vacinação como frascos de vacinas com expiração do prazo de validade com conteúdo inutilizado e restos de produtos, bem como seringas utilizadas, são segregados, acondicionados, identificados em caixas descarpack e coletados por uma empresa especializada para o devido tratamento e destino final aos resíduos conforme definido no PGRM garantindo boas práticas em imunização. A manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos da cadeia de frio é executada por um serviço especializado da Prefeitura Municipal de Quissamã e visa reduzir potenciais falhas, paradas e perdas dos equipamentos e, consequentemente, dos insumos. A população é reiteradamente orientada sobre a vacinação e sua importância no contato com o serviço de saúde nas atividades educativas em sala de espera, assim como através das mídias locais. O município adere a todas as campanhas nacionais e institui as campanhas municipais em função dos resultados do monitoramento da cobertura vacinal.
Múltiplos fatores são determinantes para a queda nos índices de coberturas vacinais no município de Quissamã e no Brasil, em geral. A Pesquisa Nacional sobre Cobertura Vacinal, seus Múltiplos Determinantes e as Ações de Imunização nos Territórios Municipais Brasileiros aponta que “as razões para esse declínio podem estar relacionadas a diferentes fatores que vão desde o enfraquecimento do Sistema Único de Saúde (SUS), aos aspectos sociais e culturais, hesitação vacinal e ao movimento antivacina (2013, p.22). Outros fatores foram sinalizados nessa pesquisa, no entanto, por ora, destacaremos em negrito os problemas específicos a realidade do município de Quissamã e os mais relevantes, dentro da esfera de governabilidade. Do ponto de vista da gestão, com a mudança na estrutura organizacional do Programa, o trabalho se restringiu a distribuição dos imunobiológicos para os serviços de saúde sem que houvesse análise de indicadores de cobertura nem tão pouco ações de educação permanente em saúde com as equipes de saúde da família e ações específicas para cumprir as metas vacinais. Para exemplificar o problema da baixa cobertura vacinal dos imunobiológicos de rotina em Quissamã, utilizaremos o esquema básico em menor de 2 anos, no período de 2015 a 2022. Observamos uma queda a partir de 2019, considerando as metas do PNI para as vacinas BCG e rotavírus de 90% e as demais de 95%. Esses resultados refletiram na avaliação negativa do indicador de proporção de vacinas selecionadas do Calendário Nacional de Vacinação para crianças menores de dois anos de idade – Pentavalente (3ª dose), Pneumocócica 10-valente (2ª dose), Poliomielite (3ª dose) e Tríplice viral (1ª dose) com cobertura vacinal preconizada pelo PNI de pactuação tripartite no período de 2019 a 2021. (Tabela 01). Tabela 1: Índice de Cobertura Vacinal para crianças menores de 2 anos de idade, por imunobiológico, Quissamã, 2015 a 2022 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 BCG 128,9 100 100,2 98,7 93,7 94,9 96,7 98,3 Rotavírus 111,7 102,9 87,0 97,5 80,5 75,4 74,7 101,6 Meningocócica 113 109,7 105,2 95,6 81,7 76,1 73,7 102,6 Pentavalente 106,3 107,6 107,6 95,6 66,6 86,7 77,9 99,6 Pneumocócica 107,9 106,7 104,1 97,2 84,9 79,5 77,9 103,9 Poliomielite 107,6 105,5 111,7 99,0 83,6 77,6 77,9 100,9 Febre Amarela* – – 38,2 59,7 64,4 58,8 73,4 85,7 Hepatite A 115,2 104,4 100,8 103,1 87,4 69,8 66,9 89,4 Tríplice Viral(D1) 108,6 112,9 103,8 100,6 95,9 74,2 72,4 100,6 Tríplice Viral(D2) – – – 95,9 83,9 61,3 79,6 103,6 Varicela – – – 95,3 87,1 70,1 78,3 99 Tetra viral** 100,9 111,7 99,1 – – – – – Fonte: SI-PNI/DATASUS consulta em: 17/04/2023 Legenda: Muito baixo: < 50% Baixo: ≥ 50% a <meta Adequado: ≥ a meta Notas: (-) Não se aplica. 1. (*) A vacina contra Febre Amarela foi implantada no estado do Rio de Janeiro em março de 2017; 2. (**) A vacina Tetra viral foi administrada no estado do Rio de Janeiro até o ano de 2017. Em 2018 iniciaram o esquema da vacina tríplice viral e a vacina varicela, ambas administradas separadamente. No período de 2015 a 2018 a cobertura vacinal para crianças menores de 2 anos foi alcançada para a maioria dos imunobiológicos, exceto para rotavírus e febre amarela. Esse cenário mudou a partir de 2019 até 2021, com a ressalva para BCG que teve as metas alcançadas no período de 2015 a 2022 e a tríplice viral em 2019. Outro problema que vem impactando a cobertura é a quantidade de imunobiológicos dispensados na forma de apresentação de multidoses constituindo uma barreira administrativa na oferta de alguns deles em 100% das unidades de atenção primária, todos os dias da semana e em horário integral. A quantidade de frascos de vacinas recebidas não atende a quantidade de salas de vacinas existentes para as vacinas sarampo, DTP, poliomielite, febre amarela e a tríplice viral, dificultando o acesso da população por demanda espontânea, o que exige da gestão o rodízio dos imunobiológicos entre as USF e da população alvo o comparecimento na APS em dia específico, o que aumentam as faltas. Além disso, o município utiliza sistema próprio de informação (sistema Victor) que faz interface com o E-SUS onde são alimentados os dados de vacinação na atenção primária, portanto, além do E-SUS e o SIPNI, há outro sistema em que perpassam os registros, o que dá margem a erros. Foi detectado que mais de 20% dos dados digitados nas salas de vacinação no sistema Victor não migraram para a base de dados do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI), o que distorceu os dados de cobertura vacinal do município. Do ponto de vista dos usuários, ressaltamos que o desconhecimento dos esquemas vacinais, o temor dos pais na administração de várias vacinas injetáveis em um mesmo momento e as reações vacinais, a falsa segurança de doenças erradicadas e, sobretudo, nos últimos anos, um discurso politizado de “negacionismo” à ciência interferiu diretamente na decisão da população sobre se vacinar. O movimento antivacina, que foi fortalecido nesse período, reflete agora em outros imunizantes de rotina fazendo diminuir a cobertura vacinal em todo o país. Como desafios, destacam-se os recursos humanos e o financiamento para manutenção das salas de vacina. Quanto ao primeiro, identificamos como nós críticos a formação acadêmica e a rotatividade de técnicos de enfermagem na APS, que sempre que possível solicitam transferência para o hospital em função da carga horária de 24h, o que exige atividades constantes de atualização técnica. Mas, há também, no CSBPC uma profissional que trabalha com imunização há mais de 30 anos, o que exigirá da gestão sua substituição em função da aposentadoria, portanto, a preparação de um novo técnico com perfil para atuar na vacinação.
A fim de incrementar a cobertura vacinal dos diversos imunobiológicos constantes no calendário nacional foram empreendidas ações estratégicas envolvendo profissionais de saúde e usuários em parceria com outros setores governamentais. Além da rotina diária nas unidades de saúde da família, intensificamos as ações de imunização nas escolas, nos programas sociais e outros espaços de convivência e de trabalho, de divulgação nas mídias sociais, de monitoramento e avaliação da situação vacinal da população e de análise dos registros de dados nos sistemas de informação. Dentre as ações desenvolvidas, destacam-se: 1. Restabelecimento da coordenação do Programa de Imunização por uma enfermeira com vasta experiência em saúde pública na gerência do programa; 2. Desenvolvimento de várias atividades de educação permanente em saúde (EPS) para as equipes da APS, sobretudo, para as enfermeiras e técnicas de enfermagem. Por outro lado, os profissionais de saúde são incentivados e liberados a participar de capacitações de interesse da gestão, como foi o caso do Curso de Fortalecimento das ações de Imunização nos territórios, em 2021, em que foram inscritas 100% das enfermeiras da APS. Nas atividades de EPS são enfatizados os temas de promoção das ações de vigilância no território e de confiança e vínculo com os usuários; 3. Ampliação do horário de funcionamento das salas de vacinas em horários noturnos para aqueles com dificuldades em comparecer no horário convencional; 4. Realização de vacinação extramuro utilizando espaços como, escolas, igrejas, empresas, comunidades quilombolas e ciganas. 5. Realização de monitoramento e rastreamento da busca de faltosos diariamente em todas as salas de vacinas, através dos cartões espelho, onde o não comparecimento no dia marcado para a vacinação, desencadeia a busca dos faltosos pelos agentes comunitários, através de visita domiciliar e pelo WhatsApp, este último é uma importante ferramenta de comunicação entre o usuário e a equipe; 6. Estabelecimento de parcerias e ações intersetoriais com todos os programas municipais de saúde, em especial com Saúde na Escola, Saúde do Trabalhador, Saúde do Idoso, Saúde da Criança, além de outras secretarias de governo, como por exemplo: Comunicação Social, Educação, Ação Social, Esportes e Transporte para desencadear as ações extramuro da USF; 7. Articulação com a Secretaria Municipal de Educação para exigir no ato da matrícula a apresentação de uma declaração de “Vacina em Dia”. Esse documento é fornecido pela USF mediante análise da carteira vacinal. A mesma exigência foi articulada com a Secretaria de Ação Social que solicita aos usuários participantes dos programas sociais o compromisso de manter o esquema vacinal em dia; 8. Participação em programa de rádio feito semanalmente pela Prefeita, para esclarecimentos e conscientização da população sobre a finalidade da imunização, a confiabilidade dos imunizantes, as datas de campanhas e para combater as “fakes news” e o movimento antivacina; 9. Elaboração de vídeos sobre vacinação com a participação de usuários, profissionais de saúde e figuras públicas com postagem dos mesmos e de imagens dos vacinados, com as devidas autorizações, nas redes sociais. Também foram feitos design informativos para a divulgação de campanhas e da imunização de rotina. São utilizadas redes e mídias sociais como: Facebook, Instagram e site da Prefeitura para divulgação das ações de imunização. Esse trabalho foi viável pela parceria estabelecida entre o Programa Municipal de Imunização e a Secretaria Municipal de Comunicação Social. 10. O personagem do Zé Gotinha por já fazer parte do imaginário popular foi adotado nas comunicações em saúde; 11. Durante o pré-natal é feita a abordagem sobre a importância das vacinas para a mãe, o parceiro e o bebê nas consultas individuais bem como nos grupos de gestantes; 12. Com relação aos registros de dados vacinais ficou estabelecido avaliação mensal do sistema próprio de informação pela Coordenação de Imunização a fim de monitorar, avaliar e redefinir estratégias para melhoria das coberturas vacinais. O monitoramento e avaliação periódica do sistema de informação possibilitam identificar falhas no registro e na migração das doses digitadas nas salas de vacinação bem como a população dos faltosos, o que é discutido em supervisão sistemática com as equipes e definidas ações para o enfrentamento dos problemas identificados.
O êxito da ampliação da cobertura vacinal em Quissamã se deu em função dos objetivos estabelecidos e metodologias de trabalho adotadas que contemplaram diferentes aspectos de intervenção para o enfrentamento da baixa cobertura como a logística nas salas de vacina, intersetorialidade, qualificação profissional, atividades extramuros do setor saúde e monitoramento e avaliação sistemática dos processos de trabalho. O conjunto das ações realizadas, pautadas na universalidade, equidade e integralidade, fortaleceu e deu visibilidade ao Programa Municipal de Imunização. O acompanhamento da situação vacinal pessoa a pessoa, isto é, de maneira nominal em cada território da APS, tanto pelo cartão espelho quanto pelo sistema Victor/E-SUS, viabilizou a busca ativa. O comprometimento técnico dos profissionais de saúde, do coordenador do programa ao auxiliar de serviços gerais, na APS com a promoção da saúde, o envolvimento de outros setores governamentais com o apoio da alta gestão e a adesão da população à vacinação refletiram nas metas alcançadas nos diversos imunobiológicos do calendário nacional. Destaca-se que todo o trabalho realizado está baseado em valores organizacionais pautados na responsabilização, na singularidade no cuidado, na integração e articulação entre os setores e no trabalho em equipe, o que é permanentemente reforçado e sustentado junto às equipes de saúde da família nas atividades de supervisão. Para a manutenção da cobertura vacinal adequada, recomenda-se a continuidade de todas as ações propostas nesse trabalho, incluindo a sensibilização dos profissionais médicos que atuam na APS, dando destaque aos pediatras e a avaliação do estado vacinal, através do cartão de vacinas pelo profissional de saúde, de todas as crianças atendidas na rede pública de saúde. Com objetivo de controlar, eliminar ou erradicar e evitar o reaparecimento de doenças depende não apenas das ações realizadas no município, mas também das outras esferas governamentais bem como da população compreendendo que a manutenção da saúde, através da imunidade individual e proteção coletiva, são fundamentadas nos princípios de solidariedade, cidadania e justiça social. Para finalizar, parafraseamos o Instituto Brasileiro de Coaching que diz que independentemente das circunstâncias, não se deve desanimar e desistir dos objetivos mesmo quando as coisas não saírem da forma planejada. E é com essa concepção que seguimos em frente, vacinando todos no SUS.
Endereço
