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Segundo Barbara Starfield (2002), a Atenção Primária à Saúde (APS) se fundamenta em atributos essenciais — primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado — e atributos derivados, como orientação familiar e comunitária e competência cultural. Constitui-se como base estruturante do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo central na organização do cuidado, coordenação das ações no território e na articulação da Rede de Atenção à Saúde (RAS). A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) define a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como modelo prioritário para expansão e consolidação da APS. A ESF organiza-se a partir da territorialização e da vinculação com a população adscrita, promovendo atuação multiprofissional e protagonismo dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) no acompanhamento das famílias, conhecimento do território e monitoramento das realidades locais. Com o Programa Previne Brasil (2019), o financiamento da APS passou a enfatizar capitação ponderada, pagamento por desempenho e incentivos a ações estratégicas. No município de Itaboraí (RJ), houve priorização quantitativa dos cadastros, com menor foco na qualidade e completude das informações. A implementação do novo modelo de cofinanciamento, via Portarias GM/MS nº 3.493/2024 e 6.907/2025, destacou o componente “Vínculo e Acompanhamento Territorial” como indicador estratégico para atualização e qualificação dos dados sobre usuários e domicílios. Diante disso, emergiu a necessidade de reorganizar os processos de trabalho, especialmente dos ACS, visando à melhoria dos indicadores de cadastro e acompanhamento da população. A experiência envolveu a equipe de gestão da APS e os ACSs, a partir da identificação, pelo Departamento de Informação, Monitoramento e Avaliação (DIMA) da APS de Itaboraí, de fragilidades na produção de dados, ausência de envio regular, baixa produtividade e inconsistências nos cadastros, impactando diretamente a qualidade da informação e o financiamento da APS.
Objetivo
Relatar a experiência de reestruturação do processo de trabalho dos ACSs do município de Itaboraí, com a estratégia de fortalecer e resgatar o protagonismo desses profissionais, para o fortalecimento do vínculo com a população e na qualificação do acompanhamento territorial, visando a melhoria dos indicadores da APS.
Metodologia
Trata-se de um estudo observacional, descritivo, do tipo relato de experiência, desenvolvido no município de Itaboraí, localizado na Região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro, com população estimada de 240.127 habitantes. A rede de Atenção Primária à Saúde (APS) do município é composta por 37 unidades de saúde, distribuídas em 45 equipes de Saúde da Família (ESF), 13 equipes de Atenção Primária (eAP), 1 equipe de Consultório na Rua, 22 equipes de Saúde Bucal (17 de 40h e 5 de 30h) e 10 equipes multiprofissionais (eMulti), com cobertura populacional estimada em 79,9%. Foram incluídos na estratégia 208 Agentes Comunitários de Saúde (ACS) ativos profissionais afastados por licença médica foram excluídos das atividades presenciais, mas considerados no contexto institucional. As ações contaram também com a participação da Associação dos ACS do município, fortalecendo a articulação institucional e o engajamento da categoria. Como estratégia inicial, foram realizadas reuniões entre a gestão municipal e a associação dos ACS, com o objetivo de apresentar o novo modelo de cofinanciamento da APS, discutir os impactos da descontinuidade no envio de dados e sensibilizar os profissionais sobre a importância da qualificação das informações, convidando-os a participar ativamente dos encontros. Em julho de 2025, ocorreu a primeira reunião com o grupo prioritário, composto por ACS com ausência ou baixa produção por mais de seis meses. Nos meses seguintes, encontros ampliados envolveram todos os ACS e equipes de saúde, organizados em grupos, com foco no componente “Vínculo e Acompanhamento Territorial” e no fortalecimento do protagonismo desses profissionais no SUS. Medidas administrativas progressivas foram aplicadas nos casos de persistência de baixa performance, incluindo advertências verbais e formais. A segunda etapa, iniciada em março de 2026, consistiu em encontros em grupos reduzidos, envolvendo até três equipes por vez, priorizando ACS e enfermeiros com desempenho regular ou insuficiente. Nessas reuniões, foram analisados cadastros e planejadas ações para melhoria dos indicadores, reforçando a importância da atualização cadastral e da qualificação de dados como ferramenta de suporte às estratégias de saúde da família. Paralelamente, coordenadoras regionais participaram de oficinas de capacitação no uso do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), fortalecendo o apoio matricial às equipes e garantindo a continuidade das ações implementadas.
A experiência foi motivada pela identificação de fragilidades no processo de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde, evidenciadas pela baixa produtividade, ausência de envio regular de dados e inconsistências nos cadastros. Esse cenário comprometeu a qualidade das informações em saúde, o planejamento das ações no território e o alcance dos indicadores vinculados ao financiamento da Atenção Primária, evidenciando a necessidade de reestruturação das práticas e qualificação do acompanhamento territorial.
Observou-se uma melhora gradual na produção das equipes, evidenciada pelo aumento do registro de visitas domiciliares e pelo início da atualização sistemática dos cadastros pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Das 45 equipes de Saúde da Família (ESF) que participaram do primeiro ciclo em 2025, 28 apresentaram avanço na qualidade dos cadastros, sendo que 3 atingiram avaliação ótima, 16 não apresentaram evolução significativa e 1 equipe já possuía desempenho ótimo, mantendo-se nesse patamar. Os dados foram extraídos do SIAPS, considerando as classificações de desempenho: regular, suficiente, bom e ótimo. No novo ciclo iniciado em março de 2026, 9 equipes classificadas como regulares já participaram das reuniões, das quais 6 demonstraram melhora nos cadastros, 1 não evoluiu e 2 ainda aguardam atualização do sistema devido ao uso offline do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC e-SUS). Apesar dos avanços, identificou-se a necessidade de manutenção e intensificação das ações para resultados mais consistentes. A experiência evidenciou que o trabalho dos ACS é central para o fortalecimento do vínculo entre população e equipes de saúde e para o acompanhamento territorial efetivo. A qualificação dos cadastros individuais, domiciliares e territoriais permitiu vincular corretamente os usuários às equipes, monitorar grupos de risco, mapear o território, identificar famílias vulneráveis e subsidiar ações preventivas, transformando dados em decisões baseadas em evidências e inteligência em saúde. Cadastros qualificados também evitam duplicidade e inconsistências, asseguram continuidade do cuidado e possibilitam integração com programas sociais, como o Bolsa Família. Como desdobramento, instituiu-se a organização da educação permanente em dois grupos: equipes com melhor desempenho, focadas na qualificação e ampliação dos resultados e equipes abaixo do esperado, direcionadas a estratégias corretivas, definição de metas e acompanhamento sistemático.
A experiência demonstrou que a integração entre monitoramento sistemático, educação permanente e gestão do trabalho foi essencial para qualificar as informações em saúde e melhorar os indicadores de vínculo e acompanhamento territorial, atendendo aos objetivos propostos. Evidenciou-se que a qualificação do trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde impacta diretamente na organização da Atenção Primária à Saúde, no fortalecimento do vínculo com a população e na sustentabilidade do financiamento. Como lição central, destaca-se que intervenções fundamentadas em diagnóstico situacional e uso estratégico de dados permitem ações mais efetivas e engajamento contínuo dos profissionais. A estratificação das equipes por desempenho e a adoção de estratégias diferenciadas de acompanhamento mostraram-se ferramentas potentes para induzir melhorias progressivas e sustentáveis.
Recomenda-se que municípios interessados iniciem com análise qualificada dos sistemas de informação, invistam na educação permanente como eixo estruturante e garantam apoio institucional contínuo. Rotinas regulares de monitoramento, sincronização frequente dos dados e corresponsabilização dos profissionais são fundamentais para replicar a experiência com sucesso. Por fim, a sustentabilidade das melhorias depende da institucionalização dessas práticas, integração entre áreas técnicas, valorização dos ACS e fortalecimento de uma cultura organizacional orientada por evidências e compromisso com a qualidade do cuidado.
Palavras-Chave
APS, ACS, Vínculo Territorial, Capacitação
Estrada Prefeito Álvaro de Carvalho Júnior, 732, 1° Andar, Nancilândia, Itaboraí - RJ, CEP 24800-000
CADASTRO
ATUALIZAÇÃO
