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A experiência foi desenvolvida no município de Volta Redonda, a partir de março de 2025, envolvendo a equipe eMulti e a Unidade Básica de Saúde da Família (UBSF). Trata-se do acompanhamento de usuária de 40 anos, acamada, com obesidade mórbida estimada inicialmente em aproximadamente 140 kg, hipótese diagnóstica de Transtorno do Espectro Autista (TEA), não verbal, com sequelas de meningite, em contexto de vulnerabilidade social e suspeita de negligência no cuidado domiciliar. A paciente apresentava dependência funcional total, risco elevado para lesões por pressão, restrição respiratória e quadro de agitação com comportamento agressivo, dificultando as intervenções assistenciais. Já acompanhada pela UBSF, a equipe eMulti foi acionada para apoio matricial, com vistas à reorganização do cuidado, construção de um Projeto Terapêutico Singular e fortalecimento da articulação intersetorial.
A experiência surgiu da necessidade de garantir cuidado integral, proteção social e reabilitação funcional, assegurando dignidade e acesso aos direitos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), diante da complexidade clínica e social do caso. Teve como objetivo assegurar atenção interdisciplinar e intersetorial, por meio da implementação e monitoramento do plano de cuidado, visando reorganizar o cuidado domiciliar, fortalecer a rede de apoio familiar, melhorar as condições clínicas, nutricionais e funcionais, reduzir riscos associados à imobilidade e ampliar a autonomia da usuária. Também buscou qualificar o processo de trabalho da Atenção Primária à Saúde, por meio do apoio matricial, favorecendo o cuidado compartilhado.
A usuária manteve-se em acompanhamento contínuo pela equipe da UBSF, responsável pela coordenação do cuidado no território, com suporte da equipe eMulti. As intervenções foram realizadas por meio de visitas domiciliares multiprofissionais, com participação de profissionais de fisioterapia, nutrição, psicologia, serviço social, educação física e farmácia, em integração com a rede socioassistencial. No campo da nutrição, foram realizadas avaliação clínica e funcional, estimativa antropométrica, prescrição de dieta hipocalórica, suplementação e análise de exames laboratoriais. A fisioterapia atuou na orientação de mudanças de decúbito, mobilização passiva, treino de transferências e progressão para deambulação assistida. A educação física introduziu exercícios funcionais adaptados com materiais de baixo custo, com foco no aumento do gasto energético e estímulo à autonomia. O serviço social acompanhou a dinâmica familiar e as condições de cuidado, realizando orientações à equipe. A psicologia realizou escuta qualificada, orientação aos cuidadores, análise da dinâmica familiar e articulação com a rede socioassistencial. A farmácia orientou quanto ao uso, armazenamento e organização de medicamentos. O acompanhamento ocorreu de forma contínua, com registros em prontuário e discussão do caso em reuniões de equipe, permitindo análise multiprofissional da evolução clínica e funcional, bem como reavaliação periódica das condutas e ajustes no plano de cuidado conforme as necessidades identificadas.
A partir da identificação de uma usuária acamada, com dependência funcional total, em contexto de vulnerabilidade social, risco clínico elevado e suspeita de negligência no cuidado domiciliar, e considerando que o território conta com equipe eMulti, a equipe da Atenção Primária à Saúde mobilizou esse recurso para reorganização do cuidado, qualificação da assistência e fortalecimento da atuação intersetorial, visando à garantia de atenção integral e proteção social.
A usuária apresentou evolução clínica e funcional significativa ao longo do acompanhamento, passando de um quadro inicial de imobilidade total para deambulação independente. Observou-se redução ponderal estimada de aproximadamente 48 kg (de cerca de 140 kg em março de 2025 para 92 kg em março de 2026), associada à melhora expressiva do estado nutricional e funcional, cessação de lesões cutâneas e diminuição do risco de complicações relacionadas à imobilidade. Também houve redução da agitação e da agressividade após ajuste medicamentoso e reorganização do cuidado familiar. Ao longo do processo, a paciente passou a obedecer comandos, interagir socialmente e realizar sua higiene pessoal de forma independente, evidenciando avanço importante em autonomia e funcionalidade. Atualmente, apresenta maior liberdade de movimento e inserção social, sendo capaz de sair de casa, frequentar espaços públicos, caminhar, realizar atividades fora do domicílio e participar de momentos de convivência, como idas a ambientes coletivos, o que representa um marco significativo em sua reabilitação e qualidade de vida.
A prática possibilitou a reorganização do cuidado domiciliar, maior segurança no manejo medicamentoso, fortalecimento do vínculo entre equipe, usuária e familiares e ampliação do suporte social no território. A reorganização da rede de cuidado, com participação ativa de novos cuidadores, mostrou-se fundamental para maior adesão às orientações da equipe. Como inovação, destaca-se o uso do apoio matricial da equipe eMulti na construção e monitoramento do Projeto Terapêutico Singular, favorecendo o trabalho interdisciplinar e a articulação intersetorial. A experiência evidenciou a potência da atuação integrada entre eMulti e Unidade Básica de Saúde, e o papel central da Atenção Primária na coordenação do cuidado, ampliando a resolutividade frente a um caso de elevada complexidade e vulnerabilidade.
Recomenda-se a utilização estratégica do apoio matricial da equipe eMulti, atuando de forma integrada com a equipe da Atenção Primária à Saúde na construção, acompanhamento e reavaliação do Projeto Terapêutico Singular. A eMulti contribui para o cuidado compartilhado ao ampliar o olhar interdisciplinar, qualificar as condutas e oferecer suporte técnico diante de casos complexos. É fundamental fortalecer a atuação conjunta entre as equipes, com visitas domiciliares regulares, discussões sistemáticas de caso e corresponsabilização no cuidado. Destaca-se também a importância da escuta qualificada e do vínculo com a família/cuidadores, favorecendo a adesão às orientações. Além disso, a articulação com a rede de proteção social é essencial, especialmente em contextos de vulnerabilidade, assim como a necessidade de reavaliar continuamente as condutas e adaptar as intervenções conforme a evolução do caso e as necessidades do território.
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