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A experiência foi desenvolvida no município de Mendes (RJ), diante do aumento progressivo de demandas relacionadas à desospitalização de crianças e adolescentes com condições crônicas e necessidade de cuidado contínuo no domicílio. A ausência temporária da habilitação da Equipe Multiprofissional de Apoio para Reabilitação (EMAP-R), prevista no Programa Melhor em Casa, produziu lacunas assistenciais entre a alta hospitalar e a continuidade do cuidado no território, gerando insegurança clínica, sobrecarga familiar e crescente judicialização para garantia da assistência domiciliar.
A partir da análise situacional realizada pela gestão municipal de saúde, identificou-se a necessidade de reorganizar o processo assistencial utilizando a Atenção Primária à Saúde (APS) como coordenadora do cuidado. Assim, estruturou-se um modelo territorializado de desospitalização infantojuvenil, no qual as equipes da Estratégia Saúde da Família passaram a assumir o acompanhamento longitudinal após a alta hospitalar, articulando cuidado clínico, suporte multiprofissional, provisão de insumos e orientação sistemática às famílias e cuidadores.
A iniciativa consolidou fluxos assistenciais entre hospital, gestão e APS, ampliando a capacidade resolutiva do território para atender condições complexas fora do ambiente hospitalar. A prática fortaleceu a integralidade da atenção, promoveu maior humanização da assistência e consolidou a Atenção Primária como eixo sustentador da desospitalização, transformando uma lacuna assistencial em estratégia estruturante de cuidado contínuo no SUS local.
O município passou a enfrentar aumento das altas hospitalares de crianças e adolescentes dependentes de cuidados contínuos, sem que houvesse estrutura intermediária capaz de garantir transição segura para o domicílio. A inexistência temporária de equipe especializada para desospitalização produzia descontinuidade assistencial, insegurança para famílias e profissionais e recorrente judicialização para acesso a insumos, equipamentos e acompanhamento domiciliar.
A demanda era atendida de forma reativa e fragmentada, centrada em respostas emergenciais, sem coordenação longitudinal do cuidado. Esse cenário evidenciou fragilidade na articulação entre níveis de atenção e risco de reinternações evitáveis. A gestão municipal identificou, portanto, a oportunidade de reorganizar o processo de trabalho a partir da APS, estruturando fluxo assistencial capaz de garantir cuidado contínuo, territorializado e clinicamente seguro, reduzindo vazios assistenciais e fortalecendo a rede pública de saúde.
A implantação do modelo de desospitalização coordenado pela Atenção Primária produziu reorganização significativa do cuidado infantojuvenil no município. Observou-se ampliação da capacidade resolutiva das equipes da Estratégia Saúde da Família, com acompanhamento domiciliar sistemático, maior vínculo entre profissionais e famílias e melhoria da continuidade assistencial após a alta hospitalar.
A prática contribuiu para redução progressiva da judicialização relacionada ao cuidado domiciliar, maior previsibilidade na provisão de insumos e tecnologias assistivas e diminuição da fragmentação entre serviços hospitalares e territoriais. Houve fortalecimento da autonomia familiar no manejo do cuidado, qualificação clínica das equipes e otimização do uso de recursos públicos ao evitar reinternações desnecessárias.
Como inovação, destaca-se a incorporação da desospitalização ao escopo de atuação da Atenção Primária, que passou a sustentar o cuidado complexo no território por meio da reorganização do processo de trabalho, demonstrando que tecnologias organizacionais podem ampliar a capacidade do SUS de garantir continuidade assistencial mesmo em contextos de limitação estrutural.
Para implementação de prática semelhante, recomenda-se iniciar com análise situacional conduzida pela gestão, identificando lacunas entre alta hospitalar e cuidado territorial. É fundamental estabelecer fluxos formais de comunicação entre hospital, gestão e equipes da APS, garantindo corresponsabilização assistencial desde o planejamento da alta.
A qualificação das equipes deve priorizar cuidado domiciliar, educação permanente e organização de registros assistenciais que assegurem continuidade do acompanhamento. A provisão programada de insumos e tecnologias assistivas reduz judicializações e aumenta a segurança do cuidado.
Destaca-se ainda a importância do apoio institucional da gestão municipal, da atuação multiprofissional e do fortalecimento do vínculo com famílias e cuidadores. A experiência evidencia que a desospitalização sustentável não depende exclusivamente da criação de novos serviços, mas da capacidade da gestão e das equipes de reorganizar o cuidado a partir das necessidades reais das famílias, reafirmando a Atenção Primária como centro coordenador da continuidade do cuidado no SUS.
Rua Professor Paulo Sérgio Nader Pereira - Vila Wesley, Mendes - RJ, Brasil
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