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Teresópolis, município da Região Serrana do Rio de Janeiro, apresenta um cenário de envelhecimento populacional crescente, com expressivo contingente de pessoas idosas em situação de vulnerabilidade biopsicossocial, frequentemente associada à fragilização de vínculos familiares, isolamento social e presença de condições crônicas. Esse contexto impõe desafios à Atenção Primária à Saúde (APS), especialmente na promoção do envelhecimento saudável e na organização de estratégias de cuidado que considerem a integralidade das necessidades dessa população. Diante dessa realidade, desenvolveu-se uma experiência voltada à implementação de estratégias integradas de cuidado à pessoa idosa, contemplando dimensões clínicas, funcionais, cognitivas, emocionais e sociais. A iniciativa busca promover o envelhecimento saudável por meio da articulação entre avaliação sistematizada, acompanhamento contínuo e ações coletivas no território, favorecendo autonomia, protagonismo e empoderamento no cuidado à própria saúde. Como ferramenta estruturante, foi incorporado o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20), utilizado para rastreio, monitoramento e qualificação do cuidado, permitindo identificar fragilidades e orientar intervenções mais assertivas. A experiência também incluiu a incorporação do instrumento ao prontuário eletrônico municipal e a ampliação da avaliação funcional com a medida da circunferência da panturrilha, fortalecendo a abordagem integral na APS.
Objetivos:
Promover o envelhecimento saudável na Atenção Primária à Saúde por meio da implementação de estratégias integradas de cuidado à pessoa idosa, considerando a identificação de vulnerabilidades, a prevenção de agravos e o fortalecimento da autonomia e do protagonismo no cuidado à própria saúde. Implantar e utilizar o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20) como ferramenta de rastreio, monitoramento e qualificação do cuidado, subsidiando a tomada de decisão clínica e o planejamento das ações. Desenvolver planos terapêuticos individualizados a partir da avaliação multidimensional, contemplando aspectos clínicos, funcionais, cognitivos, emocionais e sociais. Estruturar e fortalecer ações coletivas voltadas à promoção da saúde, integração social e estímulo ao autocuidado, por meio de grupos, atividades educativas e práticas comunitárias. Estimular o empoderamento e a participação ativa da pessoa idosa no cuidado à própria saúde, contribuindo para melhoria da qualidade de vida e manutenção da funcionalidade.
Trata-se de uma experiência desenvolvida na Atenção Primária à Saúde de Teresópolis, RJ, com foco na implementação de estratégias integradas de cuidado à pessoa idosa, tendo como eixo estruturante a utilização do Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20). A iniciativa foi incorporada à rotina das unidades de saúde do município, envolvendo atuação de equipe multiprofissional no cuidado individual e coletivo. O IVCF-20 é aplicado durante os atendimentos individuais, de forma articulada à avaliação clínica e ao preenchimento da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, permitindo a identificação de vulnerabilidades e a estratificação de risco dos usuários. A partir dos resultados obtidos, são construídos planos terapêuticos individualizados, com definição de condutas, encaminhamentos e acompanhamento longitudinal, considerando aspectos clínicos, funcionais, cognitivos, emocionais e sociais. Paralelamente, são desenvolvidas ações coletivas nos grupos de Hiperdia e envelhecimento saudável, com encontros periódicos voltados à promoção da saúde e prevenção de agravos. As atividades incluem práticas corporais, exercícios funcionais, estímulos cognitivos, rodas de conversa, ações educativas em saúde, além de iniciativas de integração social, como participação em horta comunitária e atividades interativas. Como estratégia de ampliação da avaliação funcional, foi incorporada à rotina assistencial a medida da circunferência da panturrilha, contribuindo para identificação precoce de risco de fragilidade. O IVCF-20 também foi inserido no prontuário eletrônico utilizado no município, possibilitando registro sistemático, monitoramento e acompanhamento contínuo dos usuários. As ações são desenvolvidas de forma contínua e articulada entre os profissionais da equipe, integrando atendimentos individuais e coletivos, com planejamento conjunto e foco na promoção do envelhecimento saudável, no fortalecimento da autonomia e no empoderamento da pessoa idosa no cuidado à própria saúde.
A experiência possibilitou a ampliação da identificação de vulnerabilidades entre as pessoas idosas acompanhadas na Atenção Primária à Saúde, a partir da utilização sistemática do IVCF-20, qualificando o cuidado e permitindo maior precisão na definição de condutas e no acompanhamento longitudinal dos usuários. Observou-se fortalecimento do vínculo entre usuários e equipe de saúde, com aumento da adesão às consultas e às atividades coletivas. Os participantes passaram a demonstrar maior compreensão sobre o processo de envelhecimento e maior envolvimento no cuidado à própria saúde, reconhecendo-se como protagonistas nesse processo. As ações coletivas contribuíram para a ampliação da socialização e redução do isolamento social, favorecendo trocas de experiências, construção de vínculos e fortalecimento do sentimento de pertencimento. Atividades como práticas corporais, estímulos cognitivos e participação em grupos promoveram melhora percebida no bem-estar físico e emocional. A incorporação da medida da circunferência da panturrilha ampliou a avaliação funcional, permitindo identificação precoce de risco de fragilidade. A inserção do IVCF-20 no prontuário eletrônico possibilitou melhor registro, monitoramento e continuidade do cuidado. A experiência também favoreceu maior integração entre os profissionais da equipe, com organização do processo de trabalho e desenvolvimento de práticas mais colaborativas. De forma geral, as estratégias implementadas contribuíram para tornar o cuidado mais integral, resolutivo e alinhado às necessidades da população idosa no território.
A experiência evidencia que a implementação de estratégias integradas de cuidado, associada ao uso do Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20), fortalece a Atenção Primária à Saúde como coordenadora do cuidado da pessoa idosa, promovendo uma abordagem mais integral, preventiva e centrada nas necessidades dos usuários. A articulação entre avaliação sistematizada, acompanhamento longitudinal e ações coletivas mostrou-se potente para a identificação precoce de vulnerabilidades, qualificação do cuidado e fortalecimento da autonomia e do protagonismo da pessoa idosa no cuidado à própria saúde. Além disso, a incorporação do IVCF-20 ao prontuário eletrônico e a inclusão de medidas funcionais na rotina assistencial demonstram a capacidade de adaptação e inovação no contexto local, contribuindo para a organização do processo de trabalho e melhoria da resolutividade das ações. A experiência apresenta potencial de replicabilidade em outros territórios, configurando-se como uma estratégia viável e de baixo custo para promoção do envelhecimento saudável, fortalecimento de vínculos e qualificação do cuidado na APS.
Rua Júlio Rosa, 366 - Tijuca, Teresópolis - RJ, Brasil
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