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Como garantir cuidado contínuo a uma pessoa em situação de extrema vulnerabilidade, com transtorno mental, uso de substâncias e comorbidade clínica, em um território de recursos limitados?
Essa experiência, desenvolvida pelo CAPS AD II de Araçuaí-MG, apresenta a construção de um cuidado em rede a partir do retorno de uma usuária ao município em 2025, após histórico de descontinuidade do tratamento, circulação por diferentes estados e agravamento das condições clínicas e sociais.
Acolhida novamente no serviço, a usuária apresentava desorganização psíquica importante, sendo necessária internação em hospital geral para estabilização. A partir desse momento, iniciou-se um trabalho intensivo de articulação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), com construção do Projeto Terapêutico Singular (PTS) e integração entre CAPS AD, Atenção Primária, Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), Vigilância Epidemiológica e assistência social.
O cuidado foi estruturado com base nos princípios do cuidado em liberdade, redução de danos e integralidade, conforme preconizado pela Lei nº 10.216/2001 e pela RAPS. A atuação articulada permitiu organizar o acompanhamento clínico, garantir adesão ao tratamento e reconstruir vínculos no território.
A experiência evidencia o papel do CAPS AD como coordenador do cuidado em saúde mental, especialmente em contextos de alta vulnerabilidade.
O cuidado a usuários em situação de múltiplas vulnerabilidades ainda representa um grande desafio para os serviços de saúde, especialmente quando há associação entre transtornos mentais, uso de substâncias, comorbidades clínicas e fragilidade de vínculos sociais.
No município, observava-se dificuldade na continuidade do cuidado, baixa adesão ao tratamento e risco elevado de agravamento das condições de saúde, com histórico de evasões e circulação por outros territórios. A ausência de articulação efetiva entre os serviços pode resultar em fragmentação do cuidado e aumento de reinternações.
Diante desse cenário, emergiu a necessidade de fortalecer a atuação em rede, estruturando estratégias compartilhadas que garantissem cuidado integral, contínuo e centrado na pessoa.
A experiência possibilitou a estabilização do quadro clínico e psiquiátrico da usuária em curto período, seguida de inserção em regime intensivo no CAPS AD. Observou-se melhora significativa da organização psíquica, aumento da capacidade de autocuidado e adesão consistente ao tratamento.
A usuária passou a manter frequência regular nas atividades do serviço, com participação superior a 75% no período intensivo, sem ocorrência de novas internações psiquiátricas após a alta hospitalar.
Destaca-se também a adesão ao tratamento para HIV, com uso regular de medicações e acompanhamento integrado entre CAPS AD, Atenção Primária e CTA. O fortalecimento do vínculo com a equipe multiprofissional foi elemento central para a continuidade do cuidado.
No âmbito da gestão, a experiência contribuiu para a organização de fluxos intersetoriais, maior integração da rede e aumento da resolutividade do cuidado a casos complexos.
Experiências como esta reforçam a importância de investir na articulação efetiva da rede de atenção, com definição clara de fluxos, comunicação contínua entre os serviços e corresponsabilização pelo cuidado.
A construção do Projeto Terapêutico Singular deve ser priorizada, considerando a singularidade de cada usuário e integrando dimensões clínicas, sociais e territoriais. Estratégias de cuidado intensivo, quando necessárias, associadas à redução de danos e ao acompanhamento multiprofissional, aumentam significativamente a adesão ao tratamento.
A integração entre saúde e assistência social é fundamental para o enfrentamento das vulnerabilidades, especialmente em municípios de pequeno porte. O monitoramento sistemático dos casos e o fortalecimento do vínculo com o usuário são elementos-chave para garantir continuidade do cuidado e prevenir reinternações.
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