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A organização do cuidado em saúde mental no Sistema Único de Saúde, por meio da Rede de Atenção Psicossocial, orienta-se pela atenção em liberdade, territorialização e continuidade do cuidado. No CAPS II de São Sebastião do Paraíso (MG), observava-se um padrão crítico de internações psiquiátricas recorrentes entre usuários em situação de crise, frequentemente associado à fragilidade do suporte familiar, vulnerabilidade social e ausência de cuidado nos momentos mais críticos fora do horário institucional.
Destaca-se como elemento disparador da proposta o acompanhamento de um usuário com histórico de institucionalização psiquiátrica por sete anos, em situação de extrema vulnerabilidade social, sem suporte familiar, em condições precárias de moradia e com dificuldades de acesso à alimentação, higiene e uso regular de medicação. Esse caso evidenciou, de forma contundente, a insuficiência das estratégias tradicionais para o manejo da crise no território.
Diante desse cenário, foi implantado, em junho de 2023, o “Plantão Crise”, um dispositivo territorial de cuidado intensivo voltado ao acompanhamento de usuários em sofrimento psíquico agudo fora do horário regular do CAPS. A estratégia baseia-se na intervenção precoce no território, com foco na estabilização da crise, fortalecimento de vínculos e redução da institucionalização.
Seus objetivos são:
• Ampliar o cuidado em saúde mental no território;
• Reduzir internações psiquiátricas evitáveis;
• Garantir continuidade do cuidado em períodos críticos;
• Fortalecer a adesão ao tratamento e o suporte familiar.
A recorrência de internações psiquiátricas evidenciava fragilidades na rede de atenção, especialmente pela ausência de estratégias de cuidado intensivo em momentos de crise fora do horário de funcionamento do CAPS. Muitos usuários apresentavam trajetórias marcadas por múltiplas internações, ruptura de vínculos sociais e familiares e, em casos mais graves, institucionalização prolongada.
A crise, nesse contexto, era frequentemente manejada por meio da internação, reforçando uma lógica hospitalocêntrica e pouco resolutiva no território. Associam-se a isso fatores como vulnerabilidade social, precariedade habitacional e fragilidade do cuidado familiar, que ampliavam o risco de descompensação clínica.
Identificou-se, portanto, a necessidade de uma estratégia que garantisse cuidado oportuno, contínuo e territorial, especialmente em períodos de maior criticidade, como noites, finais de semana e feriados, capazes de intervir antes da ruptura do cuidado.
No período de junho de 2023 a abril de 2026, o “Plantão Crise” acompanhou 16 usuários com histórico de internações recorrentes, responsáveis por 82 internações psiquiátricas anteriores. Após a implementação do dispositivo, esse número foi reduzido para 5 internações, representando diminuição superior a 90%, sendo que 13 usuários não apresentaram novas internações.
Mais do que a redução numérica, observa-se mudança significativa no modelo de cuidado: a crise, antes associada à hospitalização, passou a ser manejada no território, com maior resolutividade, fortalecimento de vínculos e ampliação da autonomia dos usuários.
Destaca-se a ruptura de um ciclo de institucionalização prolongada (sete anos), sem necessidade de reinternação, evidenciando o potencial da estratégia em transformar trajetórias marcadas pela exclusão.
A prática configura-se como um dispositivo territorial inovador, ao organizar o cuidado intensivo fora do horário institucional, utilizando recursos já existentes, com baixo custo e alta resolutividade. A operacionalização do dispositivo foi viabilizada por meio da organização de uma escala de plantão com quatro técnicos de enfermagem, responsáveis pelas intervenções no território fora do horário institucional, evidenciando a potencialidade de reorganização do processo de trabalho sem necessidade de ampliação de equipe.
A identificação dos usuários ocorre no cotidiano do serviço, a partir da avaliação da equipe, sendo o dispositivo acionado conforme a necessidade apresentada, com pactuação prévia com usuários e familiares sobre o acompanhamento em períodos críticos.
A estratégia é utilizada de forma criteriosa e por tempo delimitado, evitando a dependência e priorizando o fortalecimento dos recursos do território.
Como principal lição, evidencia-se que intervenções precoces, intensivas e territoriais são capazes de substituir a centralidade da internação, reafirmando o cuidado em liberdade conforme os princípios da Rede de Atenção Psicossocial.
Para implementação de estratégia semelhante, recomenda-se utilizar o cotidiano do serviço como espaço privilegiado de identificação dos usuários em maior vulnerabilidade, especialmente aqueles com histórico de internações recorrentes e fragilidade de suporte social e familiar.
A organização de uma escala de profissionais, mesmo que reduzida, é fundamental para garantir a continuidade do cuidado fora do horário regular. A experiência demonstra que é possível estruturar o dispositivo com equipes já existentes, a partir da reorganização do processo de trabalho.
A definição de fluxos simples de acionamento e a pactuação prévia com usuários e familiares contribuem para maior adesão e efetividade da estratégia.
O envolvimento familiar deve ser priorizado como elemento central do cuidado, fortalecendo a corresponsabilização e a sustentação do usuário no território.
Destaca-se, ainda, a importância do uso racional do dispositivo, com acompanhamento por tempo delimitado, evitando a cronificação do cuidado intensivo. Trata-se de uma estratégia viável, de baixo custo, que pode ser implementada sem necessidade de novos recursos financeiros, alinhada aos princípios do Sistema Único de Saúde.
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