Navegação do cuidado como estratégia para qualificação do acesso ao diagnóstico do câncer de mama em Piraí RJ

Considerando que o câncer de mama figura entre as principais causas de morte por neoplasias em mulheres no mundo, a detecção precoce é amplamente reconhecida como a estratégia mais eficaz para aumentar as chances de cura e reduzir a mortalidade associada à doença. Nesse cenário, o rastreamento sistemático por meio de exames de imagem, como a mamografia (MMG), assume papel fundamental, especialmente no acompanhamento de resultados alterados.
Entre esses achados, destacam-se as classificações BI-RADS 4, que indicam lesões suspeitas para neoplasia. Nesses casos, o exame revela alterações que podem corresponder ao câncer, embora não sejam necessariamente malignas, sendo indispensável a realização de biópsia para confirmação diagnóstica.
No entanto a classificação BI-RADS 5, refere-se a achados com alta probabilidade de malignidade, indicando que as alterações identificadas são, quase certamente, compatíveis com câncer de mama, são lesões mamárias com características típicas de malignidade, sendo imprescindível a realização de biópsia para confirmação diagnóstica.
De modo geral, o prognóstico é significativamente mais favorável quando o câncer é identificado e tratado em estágios iniciais, em comparação aos casos diagnosticados tardiamente ou já com presença de metástases.
Conforme as novas diretrizes Nacionais vigentes do Ministério da Saúde (MS), o rastreamento do câncer de mama foi ampliado para mulheres a partir dos 40 anos de idade, a mudança ocorreu devido ao aumento dos casos de câncer de mama em mulheres mais jovens.
Diante desse cenário, torna-se fundamental a implementação de mecanismos eficientes de monitoramento, capazes de garantir o acompanhamento oportuno dessas usuárias, a continuidade do cuidado e o acesso ágil à investigação diagnóstica complementar.
A integração entre os diferentes setores da rede de saúde é fundamental para garantir a efetividade das ações do Programa de Controle do Câncer de Mama, em consonância com as diretrizes da Rede de Atenção à Saúde (RAS) e da Política Nacional de Atenção Oncológica. Nesse contexto, a Atenção Primária à Saúde (APS) assume papel central como ordenadora do cuidado e coordenadora da rede, sendo responsável pelo acompanhamento longitudinal dos usuários e pela articulação com os demais níveis assistenciais.
No município de Piraí, a organização dos serviços de saúde segue esse princípio. Quando a usuária procura por atendimento na APS, ela é acolhida e avaliada por um profissional de saúde. A partir da identificação de sinais clínicos ou fatores de risco, são solicitados exames de imagem, como a mamografia, realizados no Centro de Especialidades do próprio município. Após a realização dos exames, os resultados são analisados e, nos casos de alterações suspeitas, a paciente é encaminhada de forma regulada para investigação diagnóstica complementar, incluindo consulta especializada por uma profissional que atende no próprio município e, quando necessário realiza exame para a conclusão diagnostica.
Esse fluxo organizado permite maior agilidade no diagnóstico e início oportuno do tratamento, além de fortalecer a continuidade do cuidado. A APS mantém o acompanhamento dessas usuárias ao longo de todo o percurso assistencial, garantindo suporte, monitoramento dos encaminhamentos e retorno das informações, contribuindo para uma atenção integral, resolutiva e centrada no paciente.
OBJETIVO GERAL
Avaliar a articulação e a efetividade da integração do serviço de Saúde no Município de Piraí -RJ, com ênfase na organização do rastreamento e no monitoramento dos exames de mamografias alterados, qualificando e otimizando o fluxo assistencial.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Realizar ações integradas entre os setores de saúde do Município de Piraí;
• Qualificar o fluxo de atendimento para câncer de mama;
• Detectar precocemente alteração nos exames mamográficos;
• Monitorar pacientes com resultados de exames mamográficos alterados;
• Otimizar tratamento para casos suspeitos/diagnosticados de câncer de mama
• Monitorar indicadores como: tempo entre mamografia alterada e consulta especializada, tempo para confirmação diagnóstica, tempo para início do tratamento e taxa de perda de seguimento.
METODOLOGIA
A metodologia proposta baseia-se na organização, monitoramento e acompanhamento sistemático dos exames de mamografias com resultados alterados realizados no Centro de Especialidades do Município de Piraí. O monitoramento iniciou-se no ano de 2025, estendendo-se até presente data, porém o artigo vigente aborda o período que compreende Janeiro à Dezembro de 2025. Inicialmente, foi confeccionada uma planilha padronizada para registro dos exames de mamografia classificados como alterados nos níveis: BI-RADS 4 e 5, oriundos do Centro de Especialidades. Seguindo o fluxo a seguir:
Inicialmente, a planilha é preenchida por uma enfermeira responsável do Centro de Especialidades, contendo informações essenciais como: identificação da usuária, nome completo, Cartão Nacional do SUS (CNS), data de nascimento, unidade de referência na Atenção Primária, data de realização do exame e classificação BI-RADS. Após esse registro inicial, o documento é compartilhado por e-mail, via Drive, em formato de planilha Excel, com outros dois enfermeiros responsáveis que atuam em diferentes pontos da rede de saúde, tanto na regulação quanto na Atenção Primária.
No segundo momento, o profissional responsável pelo setor de regulação, ao receber as informações da planilha, realiza o agendamento imediato com o especialista mastologista. Em seguida, comunica, por meio de contato telefônico, o enfermeiro responsável na Atenção Primária sobre a alteração identificada e o agendamento realizado, para que sejam organizados o acolhimento da usuária, a entrega do resultado e o devido encaminhamento ao especialista. Dessa forma, a paciente passa a ser acompanhada de maneira ágil, com continuidade imediata da investigação diagnóstica complementar.
Na sequencia, é iniciado o acompanhamento sistemático dos casos, por meio do registro das etapas subsequentes do cuidado na própria planilha. São incluídas informações como: encaminhamento para mastologia, solicitação e realização de exames complementares (como ultrassonografia e biópsia), confirmação diagnóstica, início do tratamento e seguimento clínico. Esse monitoramento contínuo permite maior organização do fluxo assistencial, favorece a comunicação entre os pontos da rede e possibilita a identificação de eventuais atrasos, garantindo maior resolutividade e continuidade do cuidado.
A alimentação da planilha e o monitoramento são realizados de forma contínua e sistemática pela equipe responsável, composta por enfermeiros da Atenção Primária à Saúde (APS), da Regulação e do Centro de Especialidades. Esse processo compartilhado fortalece a integração entre os serviços, assegura a atualização permanente das informações e contribui para o acompanhamento oportuno de cada caso, promovendo maior coordenação do cuidado e efetividade nas ações assistenciais.
Desta forma, podemos avaliar o tempo entre cada etapa, permitindo análise da oportunidade do cuidado. A metodologia prevê a articulação entre o Centro de Especialidades, o setor de Regulação e a Atenção Primária à Saúde, garantindo comunicação intersetorial efetiva.
Neste contexto a Atenção Primária tem papel fundamental no acompanhamento longitudinal das usuárias, busca ativa em casos de faltas e apoio no cumprimento dos encaminhamentos.
Ressalta-se que também são realizadas reuniões mensais entre os setores envolvidos para análise da planilha, discussão de casos pendentes e definição de estratégias para resolução de entraves no fluxo assistencial.