- Atenção Primária à Saúde
Railson Fernandes da Silva
- 08 maio 2024
A vacinação é uma estratégia de prevenção individual e coletiva, que pode ser considerada um investimento em saúde devido ao seu excelente custo-efetividade e ao impacto na prevenção de doença. A cobertura vacinal pode ser determinada por três métodos distintos: administrativo, inquérito e o monitoramento rápido de cobertura (MRC). É uma importante ferramenta de verificação da situação vacinal de uma determinada população em um curto período de tempo, com demanda de poucos recursos financeiros e ampla aplicabilidade no território nacional. A cidade de Guarulhos – SP, é um dos 39 municípios que compõem a Grande São Paulo. É a segunda cidade com maior população do Estado de São Paulo 1.404.694 habitantes. Trata-se de um estudo populacional descritivo. O cálculo amostral baseou-se no protocolo de MRC do Ministério da Saúde e constituiu-se de crianças de 6 meses a menores de 5 anos. Este estudo avaliou as coberturas Sarampo, Caxumba e Rubéola – SCR, Vacina Inativada Poliomielite – VIP. Foram avaliadas 366 crianças através do cartão de vacinação durante as visitas domiciliares. Deste total de crianças, 49 estavam em atraso vacinal, o que corresponde a 13,38% da população entrevistada. Os entrevistados que estavam em atraso vacinal (N.49), trouxeram os seguintes motivos como justificativa: falta de tempo (N>37), ou seja 75,51% devido relatos de jornada de trabalho extensas, folgas somente aos domingos, os demais (N.12), ou seja, 24,49% relatam que o motivo é a dificuldade em ir até o posto de saúde. O monitoramento rápido de cobertura, é uma ação extremamente positiva para alcance das metas vacinais dentro do território, pois mesmo as crianças que não atualizaram durante a visita in loco, tomam conhecimento da ação que está sendo realizada no território e procuram o serviço durante a semana, o que possibilita a atualização das vacinas que estão em atraso. As dificuldades no registro das vacinas aplicadas no sistema de informação, de forma inoportuna e inadequada, é um dos principais gargalos que ajudam a derrubar os indicadores das coberturas vacinais e geralmente está relacionado aos erros de digitações. Esses fatores podem ser sanados, mediante a capacitações dos servidores, e para os erros já existentes as correções no sistema, o que possibilitam o alcance das metas vacinais dentro do território.
A cidade de Guarulhos – SP, é um dos 39 municípios que compõem a Grande São Paulo. É a segunda cidade com maior população do Estado de São Paulo. 7 Os dados para esta pesquisa foram obtidos, através do Departamento de Vigilância em Saúde, na Divisão Técnica de Epidemiologia e Controle de Doenças da Secretaria da Saúde do Município de Guarulhos – SP. Atualmente a Atenção Primária à Saúde possui: 21 Unidades Básicas Tradicionais, e 39 com Estratégia Saúde da Família (ESF), das quais 9 são unidades Mistas.7 Trata-se de um estudo populacional descritivo. O cálculo amostral baseou-se no protocolo de MRC do Ministério da Saúde e constituiu-se de crianças de 6 meses a menores de 5 anos. Este estudo avaliou se as coberturas Sarampo, Caxumba e Rubéola – SCR, Vacina Inativada Poliomielite – VIP estavam de acordo com o preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações a partir da realização de um MRC. Os dados foram obtidos do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI) online – disponível em http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/faces/inicio.jsf – para coberturas do MRC e CV. O local da amostra foi a área de abrangência da Unidade de Estratégia Saúde da Família (ESF) “Santa Lídia”. De acordo com as estimativas do IBGE (DATASUS, 2010) a população total da USF Santa Lídia é de aproximadamente 30.000 pessoas, e na faixa etária menor de 5 anos 1.703 crianças representando 5,67% do total de residentes. Já no relatório de cadastro individual do Sistema da Atenção Primária esse numero é menor 24.411 pessoas, e a faixa etária de crianças menores de 5 anos cadastradas é de 1.028 crianças representando 4,21% do total de residentes na área de abrangência da USF Santa Lídia, este percentual foi estratificado de acordo com os cadastros realizados no sistema, a faixa etária com maior numero de crianças é 4 anos que representa 1,27%, 2 anos 0,86%, 3 anos 0,84%, 1 ano 0,67% e menores de 1 ano 0,55%. A amostragem foi realizada respeitando a área de abrangência local. A partir desta delimitação a área foi dividida em quadrantes. As razões para escolha da Unidade foi ser uma ESF foram: cobertura vacinal abaixo do preconizado no ano de 2022 para as vacinas contra Poliomielite, ou seja, VIP e VOP (Vacina Oral contra Poliomielite) (N>82%) e vacina contra sarampo SCR (N>87%), caso em investigação de sarampo no local e área com elevado índice de população migrante estrangeira. O período de realização do estudo compreende entre 04 e 26 de fevereiro de 2023, nos fins de semana. O número de profissionais envolvidos nas ações foram de 108, entre eles Enfermeiros; Auxiliares/Técnicos de Enfermagem; Agentes Comunitários de Saúde e Apoio Administrativo. A despeito das especificidades de cada MRC em relação ao grupo-alvo e respectivas vacinas, o método tem como ação básica as entrevistas realizadas a partir da visita domiciliar e coleta de dados sobre a situação vacinal do entrevistado. O número de pessoas abordadas foi de 1.862, entretanto apenas 366 pessoas participaram do preenchimento do questionário, pois o critério para inclusão do MRC é ter na residência crianças na faixa etária maior que 6 meses a menores de 5 anos, e também apresentar a carteira de vacinação para avaliação do profissional. Foram excluídos da pesquisa 1.496 pessoas abordadas, segundo os entrevistadores, não havia crianças na faixa etária estipulada para o monitoramento. Os instrumentos de coleta de dados durante as atividades de campo foram padronizados, já utilizado anteriormente para monitoramento ministerial para Poliomielite no ano de 2018. O modelo desse instrumento em planilha Excel, contempla os seguintes campos: domicílios visitados; residentes no domicílio na faixa etária-alvo; residentes encontrados no domicílio na faixa etária-alvo ou com comprovante de vacinação; número de vacinados; coberturas vacinais; e justificativas (motivo) para residente não vacinado. No campo de registro relativo às justificativas do não vacinado para o ano de 2023, constam dos seguintes os itens: 1) perdeu o comprovante; 2) falta de tempo; 3) dificuldade em ir ao posto de saúde; 4) recusa da vacina; 5) o posto estava fechado; 6) faltou vacina no posto; 7) contra indicação médica; 8) evento adverso em dose anterior; 9) Varias injeções ao mesmo tempo; e 10) Não estava agendada. 1
O MRC foi realizado no total de 97 ruas percorridas, 1.862 casa visitadas que corresponde a 16,89% do território, com crianças na faixa etária de 6 meses a menores de 5 anos, com avaliação de 366 crianças através do cartão de vacinação. Deste total de crianças avaliadas podemos observar que 49 estavam em atraso vacinal, o que corresponde a 13,38% da população entrevistada. Das 49 crianças em atraso, todas precisaram receber a vacina contra Poliomielite (100%) divididas entre a VIP (Vacina Inativada contra Poliomielite) 17 doses o que representa 34,70% e a VOP (Vacina Oral contra Poliomielite) 32 doses correspondente a 65,30%, já contra o Sarampo (SCR – sarampo, Caxumba e Rubéola) 35 crianças receberam a dose (71,42%). Foram aplicadas 84 doses de vacina no total. Os entrevistados que estavam em atraso vacinal (N.49), trouxeram os seguintes motivos como justificativa: falta de tempo (N>37), ou seja 75,51% devido relatos de jornada de trabalho extensas, folgas somente aos domingos, os demais (N.12), ou seja, 24,49% relatam que o motivo é a dificuldade em ir até o posto de saúde. Além de todos os dados obtidos através do MRC ,que nós permite conhecer os motivos que acarretam o não comparecimento das crianças a unidade de saúde, é importante demonstrar o que a busca ativa traz de devolutiva para o serviço de saúde. O gráfico a seguir demonstra a série histórica, dos últimos seis anos nos meses de janeiro e fevereiro, número de doses aplicadas, vacinas de VIP, VOP e SCR, na faixa etária de 6 meses a menores de 5 anos, ESF Santa Lídia. . Fonte: Sipni Web/DATASUS/MS/SMS/DVS/DTECD/Excel. Dados em 17/04/2023, sujeitos a alterações. No mês que ocorreu o MRC na ESF Santa Lídia, o resultado foi superior a todos os anos analisados, incluindo o do mês de janeiro que historicamente é o mês com o maior número de doses aplicadas na avaliação anual, devido ao período de festas como natal e ano novo, muitos realizam a vacinação no inicio do ano. Após o MRC a unidade cadastrou todas as crianças, e inseriu os dados no sistema de informação. Com a realização da busca ativa territorial, a vacinação e o cadastro das doses no sistema, o próximo passo foi a análise da informações cadastradas no sistema, e a verificação de inconsistências. Para verificar a qualidade dos dados digitados dentro do sistema de informação ESUS-ab com migração para o SIPNI Web (legado) pela ESF Santa Lídia, utilizamos o relatório de gestão, erros de registros de imunização. A seguir detalhamos os erros encontrados para as duas vacinas monitoradas (Poliomielite e SCR): O maior número de erros encontrados foi o registro das doses cadastradas de maneira incorreta. Esse erro equivale a 41,66% do total (N>12) avaliado. Percebemos que na vacina SCR, a dose administrada aos 6 meses é lançada como primeira dose, quando a criança recebe a dose válida ao completar 1 ano, esta não pode ser lançada como 1ª dose, pois já tem um registro de D1, ocasionando o maior número de erros em todos os serviços de saúde, pois a dose é lançada como D2 não sendo válida para cobertura vacinal de SCR. Já a vacina da Poliomielite inativada ou oral, tem no lançamento do sistema, inconsistências bem específicas podendo gerar questionamentos sobre possíveis erros de imunização, entretanto após investigação identificamos que as crianças menores de 1 ano, que receberam as doses de Poliomielite inativada (VIP) foram lançadas como Poliomielite Oral (VOP) esses erros correspondem a 25% (N>12), o que invalida a dose para cálculo de cobertura vacinal, já que o imunobiológico utilizado está fora do calendário da rotina para essa faixa etária. Os erros identificados como idade, são vacinas aplicadas antes da idade recomendada, como por exemplo: a ViP tem a idade para administração da primeira dose, 2 meses, mais a idade mínima pode ser a partir de 1 mês e 15 dias de vida, entretanto o sistema entende que a realização antes dos dois meses é uma inconsistência, esses erros correspondem a 16,66% (N>12). No ano de 2023 a projeção municipal para o território da USF Santa Lídia, crianças menores de 1 ano é de 310 crianças e para crianças com 1 ano esse valor se repete. Importante descrever que esse quantitativo de crianças é trabalhado ao longo dos 12 meses, ficando uma média de 8,33% da população para ser vacinado mensalmente, um total de 26 crianças para concluírem os esquemas vacinais primários a cada mês. Tabela 1 – Cobertura vacinal mensal, segundo serviço de saúde, janeiro e fevereiro, 2023. Fonte: Sipni Web/DATASUS/MS/dados de 01/01/2023 a 28/02/2023 em 17/04/2023, sujeitos a alterações. O período verificado para análise da cobertura vacinal foi o mês de janeiro e fevereiro do ano vigente, essa verificação ocorreu após todas as doses realizadas no monitoramento serem vinculadas no sistema, a verificação de todos os registros no arquivo da sala de vacina serem revisados e conferidos no sistema, e por fim todas as inconsistências encontradas no relatório de gestão serem corrigidas. O esperado para os dois meses analisados (janeiro e fevereiro) é a cobertura igual ou superior a 16,66%, conforme tabela 1. A vacina VIP que para cálculo da cobertura vacinal é considerada a terceira dose em menores de 1 ano, está dentro da meta mensal preconizada com o percentual de 16,77%. A vacina SCR que é considerada para cálculo é a primeira dose em crianças com 1 ano, está um pouco abaixo da meta preconizada com 16,45%, faltando apenas 1 dose para alcance do índice mensal.
O monitoramento rápido de cobertura, é uma ação extremamente positiva para alcance das metas vacinais dentro do território, pois mesmo as crianças que não atualizaram durante a visita in loco, os responsáveis tomam conhecimento da ação que está sendo realizada no território e procuram o serviço de saúde durante a semana, o que possibilita a atualização das vacinas que estão em atraso. A importância da revisão do cálculo populacional é evidente, a falta de um senso atualizado é um fator que dificulta e consequentemente derruba os índices da cobertura vacinal, pois a área estudada tem uma população de abrangência cadastrada no sistema da atenção primária, que difere e muito das estimativas do IBGE. As dificuldades no registro das vacinas aplicadas no sistema de informação, de forma inoportuna e inadequada, é um dos gargalos que ajudam a derrubar os indicadores das coberturas vacinais e geralmente está relacionado aos erros de digitações. Esses fatores podem ser sanados, mediante a capacitações dos servidores, e para os erros já existentes as correções no sistema, utilizando como ferramentas os relatórios de gestão. Os motivos para a queda na cobertura vacinal, são muitos, só não sabemos ao certo quanto cada um contribui para essa queda, sabemos da deficiência em acompanhar a situação vacinal, as limitações da qualidade dos sistemas e dos dados do PNI, a defasagem na transmissão dos dados entre um sistema e outro, e a necessidade de atuação conjunta entre as principais intervenções públicas e níveis de governo. Enfim é importante refletir que a manutenção das metas da cobertura vacinal, é de responsabilidade coletiva, que envolve os gestores dos serviços, pois é necessário que identifiquem as especificidades da sua população, tenham conhecimento das suas áreas de abrangência, e criem ações pautadas neste aumento, buscando atender e sanar os principais fatores que prejudiquem as ações de promoção e prevenção à saúde. Por fim, o MRC é um método eficiente para diagnostico situacional da CV, com indicação de aplicação em todo território municipal, é possível avaliar sua efetividade no local trabalhado, que teve os índices mensais alcançados e no comparativo da serie histórica obteve o maior número de doses aplicadas.
CADASTRO
ATUALIZAÇÃO
