favor seguir as recomendações abaixo:
A experiência foi estruturada a partir da análise situacional do território, com identificação de baixa adesão ao acompanhamento de usuários cadastrados no Hiperdia. Inicialmente, foi realizado levantamento nominal dos usuários hipertensos e diabéticos não acompanhados, organizados por microáreas, com apoio dos Agentes Comunitários de Saúde.
A partir desse diagnóstico, foi implantada a estratégia “Hiperdia Extramuros”, com ações realizadas semanalmente, contemplando uma microárea por vez. As atividades ocorreram de forma itinerante, garantindo cobertura progressiva de todo o território adscrito.
A equipe envolvida foi composta por agente comunitário de saúde da área, enfermeiro, técnico de enfermagem, médico e coordenação administrativa da unidade, fortalecendo a atuação multiprofissional.
Durante as ações, foram realizados atendimentos clínicos, aferição de pressão arterial, glicemia capilar, orientações em saúde e encaminhamentos conforme necessidade. Nos casos de risco, foram acionados serviços de urgência, assegurando cuidado oportuno e continuidade assistencial.
A baixa adesão de usuários com hipertensão arterial e diabetes mellitus ao acompanhamento regular na Atenção Primária à Saúde representa um desafio para o controle dessas condições e para a melhoria dos indicadores de saúde. Na unidade, observava-se que, apesar da organização da agenda conforme protocolos do Hiperdia, havia concentração do atendimento nos mesmos usuários, enquanto parcela significativa da população adscrita permanecia sem acompanhamento.
A análise do território evidenciou que muitos usuários não compareciam à unidade e não realizavam seguimento em outros serviços, permanecendo invisibilizados ao cuidado. Considerando a alta prevalência dessas condições crônicas e o risco de complicações, a equipe identificou a necessidade de reestruturação do processo de trabalho.
Dessa forma, em 2025, foi implementada uma estratégia extramuros na ESF Figueira, localizada no município de Arraial do Cabo (RJ), com foco na busca ativa e ampliação do acesso, voltada aos usuários hipertensos e diabéticos não acompanhados regularmente no território.
A estratégia possibilitou a ampliação do acesso aos usuários previamente não acompanhados, promovendo a captação ativa de indivíduos em situação de vulnerabilidade e risco. Ao longo da implementação, foram atendidas, em média, 120 pessoas nas ações extramuros, ampliando significativamente a cobertura assistencial no território.
Observou-se que uma parcela significativa da população não realizava acompanhamento regular, contrariando a percepção inicial de seguimento em serviços privados.
As ações extramuros permitiram identificar casos de descompensação clínica no território, incluindo episódio de hiperglicemia grave, que demandou acionamento de serviço de urgência, evidenciando o impacto da busca ativa na prevenção de agravos evitáveis.
Destaca-se o fortalecimento do vínculo entre equipe e comunidade, a ampliação do conhecimento sobre o território e a qualificação da vigilância em saúde. A atuação semanal e territorializada favoreceu maior inclusão de usuários antes não acompanhados, com impacto positivo nos indicadores de controle das condições crônicas.
A experiência evidenciou que a reorganização do processo de trabalho com incorporação de estratégias extramuros é fundamental para superar barreiras de acesso e reduzir a invisibilidade de usuários com condições crônicas. A ação demonstrou efetividade na ampliação do cuidado, identificação precoce de situações de risco e fortalecimento do vínculo com a população.
A atuação multiprofissional e territorializada reforça o papel da Atenção Primária como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede de atenção à saúde.
Trata-se de uma estratégia de fácil implementação, baixo custo e alta relevância para o SUS, com potencial de replicação em diferentes contextos, contribuindo para a melhoria dos indicadores de saúde e redução de complicações associadas à hipertensão e diabetes.
ESF FIGUEIRA - R. São Januário, 14 - Figueira, Arraial do Cabo - RJ, 28930-000, Brasil
CADASTRO
ATUALIZAÇÃO
