A pandemia da COVID-19 trouxe consigo a lembrança da efetividade e força das vacinas para controle de uma crise sanitária. Em situações de epidemia ou pandemia como a que vivemos recentemente, a vacinação se mostra como melhor método de controle e custo-benefício, uma vez que as vacinas são uma das mais eficazes maneiras de prevenção, evitando a evolução para casos graves e morte. No Brasil, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) se tornou referência mundial por meio das altas coberturas vacinais e das campanhas de vacinação em âmbito nacional, que contribuíram para controle e erradicação de diversas doenças como a Varíola, Poliomielite e o Sarampo. No entanto, apesar das altas coberturas e controle de várias doenças, as pessoas com o passar dos anos, se tornaram resistentes a vacinação. Diante do sucesso da imunização no país, muitas doenças tornaram-se desconhecidas, fazendo com que algumas pessoas não tenham noção do perigo representado por elas, e passem a ter uma falsa sensação de segurança, colocando a vacinação em segundo plano. Então, desde de 2016, as coberturas vacinais caíram drasticamente, situação que se agravou em 2020 com a pandemia da COVID-19. A campanha de vacinação contra COVID-19 ao mesmo tempo que trouxe a vacina como fonte de esperança, reacendeu vários questionamentos a respeito da eficácia e segurança dos imunobiológicos. Neste período, o negacionismo ganhou força e as vacinas passaram a ser alvo de desconfiança e medo, as falsas notícias propagadas diariamente colocaram em dúvidas seus benefícios, o que resulta em recusa ou hesitação vacinal. Diante disto, além de identificar os fatores que influenciam as quedas vacinais, é necessário propor estratégias assertivas no enfrentamento a falta de adesão vacinal incluindo a promoção de educação em saúde no combate a desinformação. Os trabalhadores de saúde têm papel fundamental na conscientização da população. O profissional enfermeiro representa maioria no enfrentamento da pandemia e nos serviços de vacinação. Estes profissionais estão envolvidos diretamente na operacionalização das campanhas de vacinação, seja na gestão como na execução da administração de vacinas, e têm enfrentado diversos desafios para exercerem com autonomia e qualidade a arte do cuidar. Deste modo, trata-se de um estudo descritivo, no formato relato de experiência conduzido por uma enfermeira coordenadora do Programa Municipal de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, com intuito de relatar a importância da articulação de estratégias de vacinação em tempos de pandemia para romper as barreiras da hesitação vacinal. Propondo maneiras práticas e replicáveis para fomentar a credibilidade das vacinas frente a população, melhorando a qualidade e expectativa de vida. Evidenciando a estratégia de vacinação extramuros, com ações em formatos inovadores e atrativos como efetiva para melhoria do acesso e busca ativa do público alvo no enfrentamento as baixas coberturas vacinais no município. A promoção da educação em saúde no combate a desinformação por meio de uma comunicação assertiva, em conjunto ao desenvolvimento das ações propostas, pode contribuir como uma medida exitosa no acesso e adesão a vacinação nos municípios de todo país para o fortalecimento do PNI.
3.1 As baixas coberturas, hesitação vacinal e necessidade de novas estratégias A cobertura vacinal em Aparecida de Goiânia-GO não diverge das encontradas em todo país, e desde de 2017 percebemos uma queda significativa, conforme figura 04. Observamos que na série histórica das coberturas vacinais apresentadas no município contra Poliomielite, no período de 2011 a 2017 as taxas vacinais se encontravam acima da meta de 95% preconizada pelo PNI, a partir de 2018 até 2022 estas tiveram um declínio considerável.Frente a esta problemática da baixa adesão a vacinação, surge em 2020 a pandemia pelo Sars-Cov-2 que agravou ainda mais a situação das coberturas para as vacinas de rotina. A população que já apresentava dificuldade em comparecer aos postos de vacinação para atualização do esquema vacinal, neste momento, deixou completamente de se apresentar em uma das 40 salas de vacinas disponíveis no município. A complacência ocorre quando os riscos percebidos de doenças evitáveis pela vacinação são baixos e a vacinação não é considerada mais importante (SOUTO et al, 2020 e KABAD, 2020). O aumento da resistência e recusa vacinal por parte da população é conceituada como “hesitação vacinal”, que significa o processo de recusa ou o atraso na aceitação de vacinas, apesar da disponibilidade nos sistemas de saúde. (BATISTA et al., 2020). As “doenças reemergentes” indicam que houve mudanças no comportamento epidemiológico de doenças já conhecidas, que haviam sido controladas por meio da vacinação em massa, e que voltaram a representar ameaça à saúde humana, incluindo-se a introdução de agentes já conhecidos em novas populações de hospedeiros suscetíveis. A história recente do Brasil, por exemplo, registra-se o retorno da coqueluche, febre amarela, e atualmente o sarampo (BRASIL, 2018) Além do alto risco para reintrodução da Paralisia infantil no país em 2022(BRASIL,2022). Apesar das altas coberturas e controle de várias doenças, as pessoas com o passar dos anos, se tornaram resistentes a vacinação, e então, desde de 2016, as coberturas vacinais caíram drasticamente, situação que se agravou em 2020 com a pandemia da COVID19. Em Aparecida de Goiânia o contexto geral de vacinação não se desvincula da realidade atual apresentada em todo país, de baixa adesão, hesitação e recusa vacinal. Conforme descrito na pesquisa ImunizaSUS, alguns dos diversos motivos têm sido discutidos e nos levado a reflexão para se trazer soluções, dentre eles, o medo de reações adversas pós vacinais, a falta de confiança nas vacinas, e a falsa ideia de que doenças erradicadas não voltarão a acometer a população, além da falta de informação ou informações falsas sobre as vacinas. A campanha de vacinação contra COVID19 ao mesmo tempo que trouxe a vacina como fonte de esperança, reacendeu vários questionamentos a respeito da eficácia e segurança dos imunobiológicos. Neste período o negacionismo ganhou força e as vacinas passaram a ser alvo de desconfiança e medo, as falsas notícias propagadas diariamente colocaram em dúvidas seus benefícios, o que resulta em recusa ou hesitação vacinal. Apesar da hesitação vacinal, configurada na rejeição do recebimento das vacinas ou no atraso do esquema vacinal recomendado, é necessário conscientizar a população para a necessidade da imunização como forma de prevenção, já que é um dos principais métodos de redução de morbimortalidade e para o aumento da perspectiva de vida. Além disso, em situações de epidemia ou pandemia, como a que vivemos recentemente, a vacinação se mostra como o método de melhor custo-benefício. (ARAÚJO et al., 2022). O incentivo ao aumento da cobertura da Atenção Primária em saúde amplia também o envolvimento de equipes multiprofissionais, expandindo a oferta de vacina através de estratégias como a ampliação do horário de vacinação nos serviços de saúde e a oferta da vacina em postos extramuros, que contribui para que sejam superados problemas relacionados a características sociodemográficas por favorecerem o acesso à vacina. (AZAMBUJA et al., 2021). Diante desta situação, o município de Aparecida de Goiânia-Go, por meio da Coordenação de Imunização e rede de frio, traçou um Plano Operacional para o enfrentamento a desinformação e a implementação do serviço de vacinação que visa além do combate a desinformação a melhoria do acesso, trazendo a vacinação extramuros/itinerante como carro chefe para busca ativa do público alvo no município. Segue a descrição das rotinas de trabalho utilizadas nas estratégias em tempos de pandemia, sob o ponto de vista da gestão e apoio técnico dos atores envolvidos. 3.2 Rotina de trabalho diário, desafios e limitações: relatos É certo que por trás de cada frasco de vacina disponibilizado em cada posto de vacinação, existiu muito trabalho por meio de planejamento e execução de toda logística para possibilitar o atendimento adequado, seguindo todos os protocolos de biossegurança e qualidade. Os imunobiológicos são termolábeis, e por isso precisam ser conservados sob refrigeração, e o monitoramento da temperatura deve ser constante, sendo necessário equipamentos e instrumentos como: câmaras refrigeradas (com temperatura entre +2°C e +8°C); caixas térmicas utilizadas no transporte, contendo bobinas reutilizáveis para manutenção da temperatura; instrumento para a medição de temperatura; condicionadores de ar, para a climatização do ambiente, grupo gerador de energia, para possível utilização em caso de interrupção do fornecimento de energia elétrica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017). A jornada de trabalho inicia às 7h00 na rede de frio municipal, local onde todas as vacinas recebidas do MS são armazenadas em conservadoras exclusivas para vacinas e preparadas para distribuição aos postos de vacinação do município. O transporte é feito em um carro próprio com refrigeração e monitoramento de temperatura em sua carroceria. Na rede de frio seguimos uma padronização na rotina das atividades a serem desempenhas, onde cada profissional tem o seu papel e função, para que haja um monitoramento rigoroso e manutenção da temperatura de todos os imunobiológicos, sempre mantidos entre +2 e +8°C, de maneira a garantir a segurança e eficácia destes. Tanto para o recebimento quanto para a distribuição das vacinas é utilizado o SIES- Sistema de Informação de Insumos Estratégicos, pelo qual são emitidas as notas de distribuição das vacinas com discriminação das Unidades solicitantes, lotes e validade de cada imunobiológico, por meio dele também é possível acessar estoque atualizado para remanejamentos sempre que necessário. Após a preparação das caixas, são separadas as vacinas de acordo com a descrição de cada nota de distribuição, em seguida organizados os insumos básicos necessários para o desenvolvimento da vacinação, tais como; seringas, agulhas, algodão, caixas de perfuro cortantes, cartões de vacinação, fichas de registros, dentre outros, essenciais para o dia de trabalho nos postos e nas ações externas que a priori demandam o maior número de atendimentos no município, chegando a 5.000 doses aplicadas em um recorde diário. As 8h00 todos os postos de vacinação já estão aptos ao funcionamento. O acolhimento e triagem do paciente são primordiais para se evitar erros em Imunização e um atendimento humanizado. Os registros são individuais e nominais, o que demandam maior tempo do atendimento, no entanto, tão importante quanto vacinar, é registrar. Por meio dos registros pode-se realizar avaliações precisas e estudos epidemiológicos a respeito das coberturas vacinais e demais informações pertinentes a vacinação. O serviço de triagem também é desempenhado por profissionais técnicos de enfermagem e enfermeiros, uma vez que exige conhecimentos técnicos específicos para avaliação dos cartões de vacinas e registros adequados para serem inseridos no Sistema de Informação. Toda logística de insumos necessários, escalas de profissionais, estratégias para cumprir meta de vacinação de cada vacina e grupo, total de doses a serem distribuídas aos postos de vacinação, consolidados de dados e realização de relatórios de gestão faz parte das diversas responsabilidades da coordenação de Imunização. Capacitações e educação continuada para qualificação dos serviços de saúde, manter equipes atualizadas em uma área tão dinâmica é um dos desafios encontrados na gestão de Imunização em âmbito municipal. O cenário diante da pandemia e de muitos surtos de doenças imunopreveniveis exige agilidade para uma resposta rápida. Requer habilidade técnica para administrar o maior número de doses de vacinas em tempo hábil, mas também todo manejo para lidar com a logística das limitações de rh, insumos e doses de vacinas, além de ter que garantir todos os protocolos técnicos de segurança e qualidade para a administração destes imunobiológicos adequadamente. A gestão de recursos humanos também é sempre uma tarefa árdua na área de Imunização pois o trabalho de vacinação exige atualizações constantes e a rotatividade de profissionais é sempre alta.
5.1 Estratégia de vacinação extramuros/itinerante em Aparecida de Goiânia-GO como fortalecimento das ações de imunização: relatos 4.1 Estratégia de vacinação extramuros/itinerante em Aparecida de Goiânia-GO como fortalecimento das ações de imunização: relatos Uma das principais estratégias para reduzir a hesitação vacinal e ampliar a cobertura vacinal consiste na imunização extramuros, que a partir “de uma demanda funcional ou epidemiológica requer posicionar a imunização mais alcançável e perto do público”, como forma de alcançar a parte da população que por algum motivo não pôde ser alcançada na imunização de rotina (que ocorre nas unidades de saúde), como por exemplo moradores de rua, população indígena ou ribeirinha, ou mesmo aqueles que por algum motivo tem o acesso dificultado à UBS, seja por horário de funcionamento ou distância. (ARAÚJO et al., 2022, p.9). Figura 03. Estratégias de vacinação: Extramuros e ações de fortalecimento em Aparecida de Goiânia-GO – abril/2023. Fonte: Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO -abril/2023. O principal objetivo da vacinação extramuros consiste em abranger o maior número possível de vacinados, englobando toda a população vulnerável e que não é vacinada na situação de rotina. Para isso, a vacinação é realizada nas residências, empresas, abrigos, comunidades rurais, creches e escolas, como forma de proporcionar o acesso à vacina pela população menos acessível como populações ribeirinhas, indígenas e quilombolas. A vacinação extramuros considera aspectos como a região geográfica, vulnerabilidades relacionadas à insalubridade e infraestrutura que podem influenciar na imunidade e na suscetibilidade à doenças, níveis de poluição e possibilidades de contaminação, além de situações de epidemia e pandemia, onde as necessidades de vacinação requerem maior agilidade e ampla abrangência. (KOEHLER; SANTOS, 2017). O município de Aparecida de Goiânia tem se destacado pela estratégia de vacinação extramuros/itinerante, trazendo diversas ações desenvolvidas fora das unidades de saúde para o alcance de um público que não tem comparecido aos postos fixos. A coordenação municipal utilizou-se desta estratégia durante o ápice da pandemia e continua incessantemente buscando desenvolver ações inovadoras com intuito de realizar a busca ativa de indivíduos hesitantes a vacinação para a melhoria das coberturas vacinais. Uma vez que o público alvo não vem até as salas de vacinas, essas ações levam as vacinas para mais perto deles. Devido às limitações atuais, os resultados têm sido galgados dia após dia, são ações trabalhosas, que demandam planejamento para uma logística de recursos humanos, transporte, local acessível, estruturas e uma comunicação efetiva com a população local, para se fazer efetiva. Durante a pandemia as ações de vacinação extramuros foi o grande diferencial para alcance do público alvo em tempo oportuno. Motivo pelo qual o município se destacou no enfrentamento da COVID19. A vacinação extramuros quando planejada de forma adequada, considerando recursos humanos e materiais a serem empregados, favorece, entre outros aspectos: Vacinação simultânea de toda a população suscetível, visando à melhoria contínua dos indicadores vacinais, por meio da busca ativa de suscetíveis e acesso facilitado as vacinas. No entanto, a vacinação extramuros esbarra na questão da manutenção dos imunizantes, que devem ser mantidos em temperatura adequada pois oscilações de temperatura pode alterar a composição do produto e não conferir uma imunização efetiva. (SANTOS; OLIVEIRA, 2017). No ano de 2020, a preocupação com as baixas coberturas vacinais já existia, a pandemia agravou a situação, e neste ano tivemos o menor índice de vacinação dos últimos 10 anos no município. Sendo assim, em meio à crise sanitária que se instalou, nos preocupamos em atualizar as vacinas do calendário básico de vacinação, antes mesmo do desenvolvimento da vacina contra a COVID19, mas o trabalho exigia muito cuidado diante de todas as medidas de controle de higiene e disseminação da doença. Com a crise financeira ocasionada pelo Lock Down para evitar a propagação do vírus, em setembro de 2020 foi criado um projeto para entrega de cestas de alimentação por meio da secretaria de educação e de ação social, no qual a verba da merenda escolar, foi revertida em cestas básicas em auxilio as famílias carentes de estudantes das escolas e cmeis municipais. Visando oportunizar o momento da entrega das cestas básicas para além da alimentação, oferecer também cuidados de saúde e proteção para essas crianças e suas famílias, foi realizada uma parceria entre secretaria de saúde/ educação e ação social. Sendo assim, no ato da entrega destas cestas, eram também ofertadas todas as vacinas de rotina para atualização dos esquemas vacinais de pais e crianças. Muitas famílias aderiram a vacinação e com isso notamos que a busca ativa viabiliza o acesso a vacinação e consegue vencer boa parte das barreiras a imunização, incluindo a hesitação vacinal. Nesse sentido, um dos principais locais para realização de vacinação extramuros no município, são escolas públicas e privadas, que oferecem espaço e estrutura para recebimento e circulação de grandes quantidades de pessoas, e que simultaneamente servem de palco para a educação em saúde e a conscientização da importância da imunização. (ARAÚJO et al., 2022). 4.1.1 Ações extramuros/itinerantes desenvolvidas no município e resultados apresentados: relatos PARQUINHO DA VACINAÇÃO Descrição das atividades: Atores envolvidos no desenvolvimento da ação: Articulação entre secretarias de saúde, educação, assistência social e comunicação. Enfermeiros, técnicos de enfermagem, estagiários de enfermagem, administrativos, motoristas, guardas civis municipais, agentes de trânsito, líderes comunitários e empresas do polo empresarial do município. Parcerias: Empresários e parceiros locais patrocinaram alguns custos cuja secretaria não dispunha de contratos vigentes para a prestação destes serviços, tais como; locação de fantasias dos super heróis, locação de brinquedos infláveis, além da compra de picolés e balas que foram doadas as crianças ao final da ação, revertendo o choro em riso. Recursos materiais necessários: tendas, trailers refrigerados, brinquedos infláveis, pula-pula, carrinho de algodão doce e pipoca, pulseiras de identificação, tnt coloridos, fantasias de personagens infantis e Zé Gotinha, tintas atóxicas de pinturas faciais, balões, certificados, mesas, cadeiras, gradil, conservadoras portáteis, vacinas, caixas de transporte de polietileno, bobinas de gelo, termômetros, seringas e agulhas, algodão, caixas de perfuro cortantes, álcool 70%, capotes, sacos de lixos comum e infectante, boletins e registros de vacinação, cartão de vacina, lápis, borracha e canetas, tablets, celulares e carros Locais de escolha: a vacinação itinerante acontece em pontos estratégicos do município que foram escolhidos demograficamente de acordo com as menores taxas de coberturas vacinais, para busca ativa de crianças e adultos faltosos ou hesitantes com esquema em atraso ou em tempo oportuno para vacinação. Promoção da Saúde e lazer em período de férias: A Secretaria de Saúde de Aparecida de Goiânia, por meio da Superintendência de Vigilância em Saúde e Coordenação de Imunização articulou um evento denominado “Parquinho da vacinação” no mês de julho de 2022, com intuito de promover um momento unindo saúde e muita diversão para atrair o público infantil que atualmente apresenta menores índices de coberturas vacinais. O município já realizou duas edições desta açao. Em duas praças com maior demanda foi delimitado um espaço onde foram instalados dois trailers de vacinação, com o total de 04 salas de vacinas, pipoca, algodão doce, pula- pula e vários brinquedos infláveis, remetendo a um parque de diversões móvel, como atrativo ao público alvo. O local permitia apenas uma entrada ao evento onde o cartão de vacinação foi definido como o passaporte para acesso gratuito e garantia da diversão em todos os brinquedos, além de sair com todas as suas vacinas atualizadas. Organização, acolhimento e triagem: Ao chegar na entrada as crianças recebem pulseiras de identificação com cores diferenciadas, elas e seus pais/responsáveis são recepcionados por personagens infantis que as conduzem as mesas de triagem correspondente a cor da pulseira recebida. Esse controle é essencial para identificação dos cartões que ficam em posse da equipe de triagem para avaliação, enquanto as crianças aproveitam as atrações do parque. Passaporte de entrada: CARTÃO DE VACINA. Cada profissional da mesa de triagem recolhe o cartão da criança/adulto e identifica pulseira e cartão com a mesma numeração possibiitando assim maior controle, com um atendimento ágil e localização dos documentos no momento da vacinação. Após a triagem realizada com pais/responsáveis, o profissional de saúde realiza a avaliação e registros de todas as vacinas necessárias de acordo com esquema encontrado e faixa etária da criança, nesta oportunidade os pais e toda família também são estimulados e contemplados com a atualização dos seus esquemas vacinais. Finalizada a triagem, os cartões são encaminhados as salas de vacinas com cores correspondentes as pulseiras de identificação de cada criança. Isso possibilita o acesso por parte dos pais que ao finalizar o passeio no parque, conseguem reconhecer facilmente a sala de vacinação que devem se apresentar de acordo com a cor da pulseira da criança, para a sua devida imunização e devolução dos documentos e cartão de vacina. Atualização do esquema vacinal para todas as vacinas de rotina e campanha, tanto para crianças como para adultos: A divulgação do evento convoca toda a família para se proteger contra diversas doenças imunopreveniveis, tais como Febre Amarela, Covid19, Meningite, Paralisia Infantil, influenza e todas as demais. Entrega do Certificado da Coragem: Ao final da vacinação a criança recebe o certificado da coragem das mãos do Zé Gotinha que a presentea com um picolé/bala devolvendo no rostinho de cada criança a alegria e o sorriso, mesmo após várias “picadinhas de proteção”. Presença de personagens infantis e super-heróis: Contamos ainda com a presença de vários personagens infantis, tais como Branca de Neve, Incrível Huck e Homem Aranha para atrair a criançada ao evento e garantir muita diversão e alegria a todos, unindo sempre saúde a muita diversão. Profissionais descaracterizados: Foi estrategicamente providenciada a descaracterização das vestimentas dos profissionais de saúde que usualmente vestem branco e causam medo no público infantil. Jalecos coloridos foram providenciados e todos os profissionais vestem roupas pretas por baixo invés de branco, justamente para atrair as crianças e evitar o medo tão comum do “branco”. Tabela 03. Total de atendimentos e vacinas aplicadas no Parquinho da vacinação em Aparecida de Goiânia, 2022. TOTAL DE ATENDIMENTOS E DOSES APLICADAS – PARQUINHO DA VACINAÇÃO 2021 2022 Atendimentos Vacinas realizadas Atendimentos Vacinas realizadas 1.403 1.543 1.007 1.200 Fonte: Registros de doses aplicadas ações extramuros –SMS Aparecida de Goiânia-GO,2023. A ação conseguiu alcançar um público de aproximadamente 2.500 pessoas entre crianças e adultos que provavelmente não se dirigiriam até uma sala de vacina e se tornou o carro chefe das ações extramuros no município, com o total de 2.743 vacinas atualizadas em apenas dois dias. Imagem 03. Atendimento PARQUINHO DA VACINAÇÃO/Aparecida de Goiânia-GO – 2022 Fonte: Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, 2022. Imagem 04. Atendimento PARQUINHO DA VACINAÇÃO/Aparecida de Goiânia-GO – 2022 Fonte: Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, 2022. Imagem 05. Atendimento PARQUINHO DA VACINAÇÃO/Aparecida de Goiânia-GO – 2022. Fonte: Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, 2022. VACINAÇÃO EM DIA NAS ESCOLAS Descrição das atividades: Atores envolvidos no desenvolvimento da ação: Secretário de Saúde e Educação, Superintendentes e Coordenadores. Enfermeiros, técnicos de enfermagem, gestores de unidades escolar, professores, agentes educacionais, motoristas e pessoal da área administrativa contribuíram efetivamente para o desenvolvimento desta ação. Parceria entre Secretaria de Saúde e Secretaria de Educação: A Secretaria de Saúde de Aparecida de Goiânia, por meio da Superintendência de vigilância em saúde e Coordenação de Imunização articulou uma parceria com a Secretaria de Educação para o desenvolvimento da vacinação em 100% da rede municipal, tanto para as escolas bem como para os centros de atendimentos infantis – CMEI. Nesta parceria, também foram envolvidas as regionais estaduais e rede privada de ensino. Recursos materiais necessários: conservadoras portáteis, vacinas, caixas de transporte de polietileno, bobinas de gelo, termômetros, seringas e agulhas, algodão, caixas de perfuro cortantes, álcool 70%, capotes, sacos de lixos comum e infectante, boletins e registros de vacinação, cartão de vacina, lápis, borracha e canetas, tablets, celulares e carros. Educação continuada e Conscientização sobre a importância da vacinação: Reunião com pais e comunidade na escola: Em parceria aos gestores escolares, dias antes da vacinação agendada é realizada uma reunião de pais/responsáveis, onde a coordenadora ou um enfermeiro do departamento de Imunização, realiza uma palestra informativa, trazendo dados epidemiológicos locais, como coberturas vacinais e todos os riscos da reintrodução de doenças antes controladas por meio da vacinação. Neste importante momento de educação continuada, levamos informações cientificas sobre a importância e segurança das vacinas nos dias atuais. È também oferecido um momento para que os pais participem desta reunião em formato de roda de conversa e possam esclarecer todas as dúvidas relacionadas aos esquemas, reações adversas, medos e inseguranças sobre as vacinas. O diferencial da estratégia é não comunicar aos pais o assunto da reunião proposta pelo gurpo gestor escolar, pois caso contrário, os pais/responsáveis hesitantes ou em recusa vacinal, podem não comparecer, sendo este o principal grupo para se promover a conscientização sobre a importância da vacinação. Cronograma de Vacinação: É realizado um cronograma de vacinação contemplando 100% dos Cmei’s e escolas municipais e cerca de 15% das escolas privadas localizadas no município. Por meio das mídias e reuniões locais realizamos sensibilizações a respeito da importância da vacinação e os sérios riscos de reintrodução das doenças imunopreveníveis junto aos gestores e profissionais envolvidos, bem como a população por meio de divulgação ampla do cronograma com as datas que receberão a equipe de saúde para a vacinação em cada unidade escolar. Os gestores como apoiadores locais, também auxiliaram na divulgação das ações e no envio do cronograma via grupos de trabalho por WhatsApp aos pais e responsáveis. Importância da presença dos pais/responsáveis: Os pais/responsáveis foram convocados e estimulados a estarem presentes no ato da vacinação. Reforçamos que sua presença sempre traz mais segurança e acolhimento para cada criança/adolescente, possibilitando um atendimento humanizado e menos doloroso no momento das aplicações. Na presença dos pais/responsáveis não era necessário termo de autorização. Agendamos a vacinação sempre ao final das aulas nos Cmei’s e escolas, pois possibilita a presença dos pais, que acompanham a vacinação dos filhos e também são estimulados a atualizar seu esquema vacinal, levando proteção a toda família. Termos de autorização aos pais para vacinação escolar sem sua presença: São enviados termos de autorizações para que se porventura algum pai/ responsável não possa estar presente, o filho permaneça com direito e acesso garantido a vacinação. Sendo assim, nenhuma criança perde a oportunidade de se vacinar. O pai ou responsável não podendo comparecer, basta enviar o termo devidamente preenchido autorizando a vacinação da criança e um profissional da própria unidade escolar ou outra pessoa a escolha dos pais pode acompanha-la no momento da vacinação. Entrega com antecedência dos cartões de vacinas no CMEI e ESCOLAS: outro fator que auxilia bastante é a estratégia de solicitar a entrega do cartão de vacina com antecedência na secretaria do CMEI. Muitos pais em anos anteriores esqueciam de levar o cartão de vacina no dia agendado, pensando nisto, solicitamos os pais/ responsáveis para levarem os cartões com 2 dias de antecedência ou na manhã do dia agendado e deixar na secretaria da escola. Assim, eles nos auxiliam a relembrar estes pais nos seus grupos de trabalho e no dia agendado, conseguimos quase 95% de adesão em cada unidade escolar. Vacinação aberta (livre demanda): As vacinações nestas Unidades escolares acontecem por livre demanda, ou seja, é aberta e divulgada para toda família, não sendo restrita somente as crianças matriculadas em cada uma. Toda família dos alunos e outras famílias nas proximidades da escola também são beneficiadas com a Vacinação. Vacinação seletiva para todas as vacinas de rotina e indiscriminada para as de campanha: A vacinação acontece de forma seletiva com análise dos cartões de vacinação para a administração das vacinas em atraso ou em tempo oportuno. Como a ação iniciou em 2020, muitos já se encontravam com suas vacinas em dia em 2021, motivo pelo qual o número de vacinados foi menor, comprovando que o programa de vacinação nas escolas é exitoso se houver continuidade nas visitas escolares ano a ano. Em 2022 diante das ampliações para a vacina contra a COVID19 para o público de adolescentes e crianças, foram realizadas 03 visitas nos cmeis e escolas do município, além da campanha contra influenza, paralisia infantil e sarampo que foram administradas nas idades recomendadas de forma indiscriminadas, o que aumentou o número de doses em 2022. Tabela 02. Total de atendimentos e vacinas aplicadas em escolas e cmeis de Aparecida de Goiânia de 2020 a 2022. TOTAL DE ATENDIMENTOS E VACINAS APLICADAS EM ESCOLAS 2020 2021 2022 Atendimentos Vacinas realizadas Atendimentos Vacinas realizadas Atendimentos Vacinas realizadas 5.297 11.544 5.120 2.603 6.985 11.203 Fonte: Registros PROJETO VACINAÇÃO ESCOLAR, SMS/ Aparecida de Goiânia-GO,2022. Ao todo foram 26.186 doses aplicadas em escolas e cmeis do município, no período de 2020 a 2022. No ano de 2020 percebemos o quanto essa ação se mostrou efetiva, motivo pelo qual, continuamos aprimorando esta estratégia nos anos seguintes. Na figura 03 observamos um aumento significativo nas coberturas vacinais após a ação de vacinação escolar no ano de 2020. Imagem 02. PROJETO VACINAÇÃO ESCOLAR, SMS/ Aparecida de Goiânia-GO,2022. Fonte: Coordenação de Imunização, SMS/ Aparecida de Goiânia-GO,2022. Figura 03. Cobertura vacinal em crianças <05 anos antes e após a realização do projeto vacinação em dia nas escolas em Aparecida de Goiânia-GO no ano de 2020. Fonte: Sipni/DataSUS e Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, 2022. Da ideia da vacinação escolar e necessidade de alcançar o público infantil mesmo em tempo de férias e em localidades com menores indíces de cobertura vacinal no municipio, surgiu a ideia do “Parquinho da vacinação”, como uma estratégia replicavél e atrativa a este público. Esta ação foi recorde diário de atendimentos neste formato itinerante, motivo pelo qual realizamos duas edições no ano de implantação e daremos continuidade ao projeto anualmente, com proposta de programação para o período de férias e dia das crianças. VACINAÇÃO EM ÁREAS DE DIFÍCIL ACESSO/ ACAMADOS As atividades extramuros mais efetivas e que são capazes de proporcionar circunstâncias mais afáveis a todos os profissionais envolvidos, são as que buscam aproximar a ação vacinal daqueles que tem dificuldades de locomoção até a UBS, ou ainda pessoas em situação de vulnerabilidade social, de rua, acampados e comunidades distantes cuja população é mais isolada e o acesso mais difícil. Descrição das atividades: Vacinação em comunidades de difícil acesso: Para a realização de vacinação in loco nestas áreas é importante considerar que estamos suscetíveis a situações desafiadoras e portanto, demandam maior trabalho e programação, prevendo todos os desafios impostos, como a dificuldade de acesso aos locais, falta de energia no local, dificuldade da manutenção de equipamentos de refrigeração e conservação das vacinas (devido às condições diferenciadas que se apresentam), condições climáticas e ambientais adversas e todas as adversidades relacionadas à cultura da comunidade a ser atendida. Outro fator a se ponderar é a necessidade do uso de uma comunicação compreensível, simples e mais clara possível, para melhor entendimento das necessidades locais desta população. Atores envolvidos no desenvolvimento da ação: Enfermeiros, técnicos de enfermagem, líderes comunitários, motoristas. Recursos materiais necessários: tendas, trailers refrigerados, mesas, cadeiras, conservadoras portáteis, vacinas, caixas de transporte de polietileno, bobinas de gelo, termômetros, seringas e agulhas, algodão, caixas de perfuro cortantes, álcool 70%, capotes, sacos de lixos comum e infectante, boletins e registros de vacinação, cartão de vacina, lápis, borracha e canetas, tablets, celulares e carros. Estratégia utilizada: Em Aparecida duas áreas distintas foram contempladas com a vacinação in loco; Terra Prometida e Assentamento Virginia Park, ambas apresentam uma população com altos índices de vulnerabilidade social. O projeto intitulado: “Vacina mais perto de você” possibilita o atendimento de forma humanizada nestes locais de maior distanciamento, facilitando o acesso a vacinação a todos, seguindo algumas das principais diretrizes do SUS, a equidade como garantia de igualdade. Trailers com salas de vacinas refrigeradas foram deslocados para estas áreas, algumas de assentamentos onde a UBS mais próxima se localizava a cerca de 12 km de distância. A equipe foi devidamente preparada para prestar todo atendimento necessário, atualizando todas as vacinas necessárias a todos. E como nos emocionamos nesta ação, encontramos um senhor de 96 anos, esclarecido e lúcido que chorou ao ser vacinado e nos agradeceu sobremaneira por ter tido a oportunidade de se vacinar, dizendo que se não tivéssemos levado a vacina até ele, morreria sem ter essa oportunidade. Outra, uma gestante, mãe de 4 filhos, que também se emocionou ao receber a vacina, por não ter condições de se deslocar até uma unidade de saúde. Fazer a diferença na vida destas pessoas, não tem preço. São ações que fazem tudo valer a pena! Imagem 06. Atendimento em áreas de difícil acesso, campanha de vacinação contra covid19 Aparecida de Goiânia-GO – junho/2021. Fonte: Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, janeiro de 2021. Imagem 07. Atendimento em áreas de difícil acesso, campanha de vacinação contra covid19/Aparecida de Goiânia-GO – junho/2021. Fonte: Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, janeiro de 2021. Vacinação dos acamados: todos os pacientes com dificuldade de locomoção ou acamados que solicitaram mediante contato telefônico, receberam a vacinação em domicílio. Um telefone foi colocado à disposição da população e amplamente divulgado para a realização de todas as solicitações. Após o cadastro, realizamos o agendamento conforme data de solicitação, análise do esquema vacinal do paciente e localidade de acordo com uma rota, a qual organizamos a fim de propiciar um maior número de atendimentos diários. A equipe de desloca diariamente e tanto paciente quanto acompanhante são contemplados com a vacinação. VALE NIGHT DA PROTEÇÃO Descrição das atividades: Promoção da Saúde: A Secretaria de Saúde de Aparecida de Goiânia, por meio da Superintendência de vigilância em saúde e Coordenação de Imunização articulou um evento denominado VALE NIGHT DA VACINAÇÃO no mês de outubro e novembro de 2022, com intuito de facilitar a vacinação para as pessoas que por diversos fatores, especialmente sua jornada de trabalho em horário comercial, não conseguem se deslocar a uma sala de vacina. Portanto, em pontos estratégicos do município, que após análises epidemiológicas, identificamos áreas com menores índices vacinais, foram escolhidos supermercados com maior demanda para a realização da vacinação noturna, sendo realizada em período não comercial das 18:20 as 21:00. As pessoas que estavam no local para realizar suas compras já saiam do supermercado com esquema vacinal atualizado. Cronograma de Vacinação: Foi realizado um cronograma de vacinação contemplando alguns supermercados que foram divulgando a ação por meio de panfletos informativos que eram entregues dias antes da ação, além das divulgações em carro de som e midías socias. Atualização do esquema vacinal para todas as vacinas de rotina e campanha, tanto para crianças como para adultos: A divulgação do evento convocou toda a família para se proteger contra diversas doenças imunopreveniveis, tais como Febre Amarela, Hepatite B, Covid19, Meningite, Paralisia Infantil e todas as demais. Profissionais descaracterizados: jalecos coloridos também foram utilizados nesta ação como atrativo para melhor adesão do público infantil. Tabela 04. Total de atendimentos e vacinas aplicadas na ação Vale Nigth em Aparecida de Goiânia, 2022. TOTAL DE ATENDIMENTOS E DOSES APLICADAS – VALE NIGHT 2022 Atendimentos Vacinas realizadas 2.635 3.462 Fonte: Registros de doses aplicadas ações extramuros –SMS Aparecida de Goiânia-GO,2023. Imagem 08. Vacinação noturna “Vale Night da proteção”, Aparecida de Goiânia-GO,2022. Fonte: Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, 2022. VACINAÇÃO EM DRIVERS Na campanha de vacinação contra a COVID-19, a meta era imunizar o maior número de pessoas em tempo hábil, para o controle da pandemia. Diante disto, foram necessárias ações extramuros diferenciadas para alcance de todos oportunamente. Sendo assim, a ação de vacinação em Drivers thru foi o carro chefe dos postos com maior demanda de atendimentos durante o ápice da pandemia, e foi de extrema importância para manter todas as medidas de controle e distanciamente diante da crise sanitária provocada pela pandemia. Por meio destes, a vacinação aconteceu com maior agilidade além de permitir melhor otimização das vacinas que se apresentavam em frascos multidoses e alcançou o público alvo de forma mais efetiva. Porém, para acontecer de maneira adequada, foi necessário um planejamento prévio e a organização de toda logística que inclui as ações de monitoramento e manutenção dos imunizantes sem prejudicar sua qualidade, com intuito de garantir imunização adequada aos indivíduos vacinados. Essa ação não se limita apenas a campanha contra covid-19, sendo efetiva em todas as campanhas de vacinação que exigem um alcance em tempo oportuno do público alvo. Descrição das atividades: Atores envolvidos no desenvolvimento da ação: Enfermeiros, técnicos de enfermagem, administrativos, motoristas, guardas civis municipais e agentes de trânsito. Recursos materiais necessários: tendas, trailers refrigerados, mesas, cadeiras, gradil, conservadoras portáteis, vacinas, caixas de transporte de polietileno, bobinas de gelo, termômetros, seringas e agulhas, algodão, caixas de perfuro cortantes, álcool 70%, capotes, sacos de lixos comum e infectante, boletins e registros de vacinação, cartão de vacina, lápis, borracha e canetas, tablets, celulares e carros Organização: A vacinação em drivers se mostra efetiva, porém exige cuidados, pensando na manutenção de temperatura das vacinas em ações externas, o município adquiriu antes da pandemia conservadoras portáteis que foram de grande utilidade pois possibilitou o transporte e estoque de vacinas de forma segura em postos volantes de vacinação. Outro diferencial nos drivers realizados no município, foi a adequação de trailers refrigerados como salas de vacina nas tendas de atendimentos. Trailers refrigerados: Ao todo, foram utilizados 07 trailers que foram adaptados para receber conservadoras exclusivas com sensores de temperatura e painel digital que permite o monitoramento das temperaturas a cada minuto. Foram utilizadas tendas para as estruturas físicas dos locais de vacinação, que além de proteger a população e profissioanis, evitou exposição solar direta aos trailers o que permitia melhor refrigeração interna. O preparo e transporte dos imunizantes, eram realizados respeitando todo protocolo de biossegurança, os treinamentos dos profissionais no pico da pandemia aconteciam de forma remota. Havia um rigoroso controle de todos os procedimentos envolvidos. Aspectos da triagem: Os registros de vacinação eram realizados a princípio somente por enfermeiros e técnicos de enfermagem, todas as informações eram individuais e nominais, além da necessidade de verificação dos documentos que comprovavam o pertencimento de cada indivíduo aos grupos de vacinação liberados em cada fase da campanha. Limitações e desafios: escassez de mão de obra capacitada, quantidade de fichas de registro manuais a serem preenchidas, falta do sistema de informação em funcionamento ao início da campanha para inserção dos dados, acúmulo de dados a serem digitados o que resultou em atraso na inserção destes registros no sistema de informação quando liberado para uso, além da instabilidade do sistema que dificultou ainda mais este trabalho inicial. Acesso a internet remota, limitação de vacinas a cada grupo, interrupção de atendimento por falta de imunobiológicos. Comunicação com a população para o entendimento da necessidade de espera para liberação do grupo prioritário preconizado pelo MS para cada fase da campanha. Soluções encontradas: 1- Articulação de parcerias importantes: Estes aspectos burocráticos da campanha era o que contribuía para formação de filas quilométricas, o que demandou uma nova articulação para propiciar maior agilidade nos atendimentos. Para tal, foi neessário um número maior de rh, para isto, houve uma integração com todas as secretarias no âmbito da gestão municipal, que disponibilizou vários profissionais administrativos e áreas afins. Com um maior número de profissionais envolvidos foi possível realizar um atendimento ágil e humanizado a população, isso permitiu ainda o recorde de 5.000 doses aplicadas em um único dia de vacinação no drive. Imagem 09. Atendimento em Drive-thru, campanha de vacinação contra covid19 Aparecida de Goiânia-GO – agosto/2021.Aparecida de Goiânia-GO – Janeiro/2021. Fonte: Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, janeiro de 2021. Imagem 10. Atendimento em Drive-thru, campanha de vacinação contra covid19 Aparecida de Goiânia-GO – agosto/2021. Fonte: Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, janeiro de 2021 Imagem 10. Atendimento em Drive-thru, campanha de vacinação contra covid19 Aparecida de Goiânia-GO – agosto/2021. Fonte: Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, janeiro de 2021. Imagem 10. Atendimento em Drive-thru, campanha de vacinação contra covid19 Aparecida de Goiânia-GO – agosto/2021 Fonte: Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, janeiro de 2021Tabela 05. Total de doses aplicadas na Campanha contra covid19 em Drivers, Aparecida de Goiânia de 2021 a 2022. TOTAL DE DOSES DA VACINA CONTRA COVID19 APLICADAS EM DRIVERS 2021 2022 Vacinas realizadas Vacinas realizadas 592.134 4.234 Fonte: Registros Campanha de vacinação COVID19, SMS/ Aparecida de Goiânia-GO,2022. Do total de 862.791 doses aplicadas contra covid19 do dia 20 de Janeiro de 2021 a 21 de janeiro de 2022, 69% foram administradas em Drivers que funcionaram no município, na Campanha de vacinação neste período. VACINAÇÃO EM ABRIGOS DE LONGA PERMANÊNCIA Imagem 11. Vacinação instituições de longa permanência, campanha de vacinação contra covid19 Aparecida de Goiânia-GO – Janeiro/2021. Fonte: Coordenação de Imunização de Aparecida de Goiânia-GO, janeiro de 2021. Tabela 06. Total de doses aplicadas na Campanha contra covid19 em Abrigos de longa permanência, Aparecida de Goiânia de 2021 a 2022. TOTAL DE DOSES DA VACINA CONTRA COVID19 APLICADAS EM ABRIGOS 2021 2022 Vacinas realizadas Vacinas realizadas 204 DOSES 354 DOSES Fonte: Registros de doses aplicadas ações extramuros –SMS Aparecida de Goiânia-GO,2023. VACINAÇÃO EM EMPRESAS Aparecida de Goiânia conta com seis polos empresarias, desses, quatro são municipais, um estadual e um privado. Ao todo, o município encerrou o ano de 2022 com 74. 716 empresas, que contam com milhares de colaboradores que na grande maioria não conseguem se deslocar a uma sala de vacinação, devido ao horário de trabalho, pensando nisto e em realilzar uma busca ativa deste público é que o município facilita o agendamento para vacinação in loco nas empresas, um
Diante do momento épico vivenciado por meio de uma pandemia como a COVID-19, e uma campanha cheia de desafios e novas articulações, houve o interesse em se registrar a importância das estratégias de vacinação neste cenário de grande hesitação e abandono vacinal. Sabendo que a hesitação e recusa vacinal representam um dos principais motivos na redução das coberturas vacinais, os serviços de saúde por meio dos profissionais envolvidos precisam estar aptos a desempenhar um importante papel de combate e enfrentamento. Para que as vacinas atinjam maior potencial na saúde pública, sua aceitação pela população se torna indispensável, uma vez que perdendo os benefícios da vacinação vê-se o aumento do risco de adoecimento das pessoas, em especiais as que apresentam maior vulnerabilidade. Frente a este cenário estratégias efetivas para alcance do público alvo se fazem necessárias. O cenário mudou e precisamos nos adaptar com novas estratégias de alcance a este público tão hesitante. Uma vez que estes não se deslocam aos serviços de saúde em busca de vacinas, precisamos levar de maneira estratégica a vacinação até este público e além de levar promover educação, informação e conscientização. As vacinas e a vacinação são fundamentais o enfrentamento da pandemia e ainda para manutenção e controle de todas as doenças imunopreveniveis. Seu acesso com equidade e seu papel na mudança dos tempos que vivemos, são os desafios permanentes no caminho da promoção de justiça social. Que a vacinação ultrapasse as barreiras de todo negacionismo ou influencias geopolíticas, paraentão, de fato, ser a chave de liberdadepara esta pandemia. Por fim, o ministério destaca que está adotando uma “estratégia dos dez passos” para ampliar a cobertura vacinal no país. São eles: 1. Manter a sala de vacina aberta em todo horário de funcionamento da unidade de Saúde; 2. Evitar barreiras de acesso; 3. Oportunidade de vacinação (em consultas e/ou outros procedimentos na unidade); 4. Monitorar a cobertura vacinal; 5. Garantir o registro adequado das doses aplicadas; 6. Orientar a população sobre atualização vacinal; 7. Combater informações falsas; 8. Intensificar ações de vacinação; 9.. Promover disponibilidade e qualidade das vacinas; 10. Garantir profissionais treinados e habilitados nas salas de vacina (BRASIL,2021). Todas essas medidas acopladas a ações efetivas contribuirão para melhoria das coberturas vacinais e controle das doenças imunopreveniveis no país. A problemática das baixas coberturas vacinais tem se tornado preocupante, portanto, faz-se necessário a tomada de decisões alinhadas entre gestores municipais, estaduais e instituições de saúde como as UBS´s a fim de minimizar os impactos que o retorno de doenças imunopreveniveis podem ocasionar a saúde pública. Dessa forma, algumas estratégias têm se mostrado eficazes para ampliar a oferta e a adesão a vacinação, como por exemplo a flexibilização do horário de funcionamento das salas de vacina, a verificação de cartões em determinados públicos durante as ações da Estratégia Saúde da Família (ESF) e a vacinação extramuros, que sai do âmbito dos postos de vacinação fixos e passa a ser realizada in loco por profissionais de saúde, ampliando a cobertura vacinal e promovendo, simultaneamente, a educação em saúde. (SOUZA; GANDRA; CHAVES, 2020). Vacinas representam uma das formas mais eficazes de prevenção de doenças, seja com relação à evolução da doença para casos graves, seja para evitar a ocorrência de sequelas, e principalmente para evitar a mortalidade em virtude de doenças imunopreveníveis. No Brasil, as vacinas foram responsáveis pela erradicação de uma série de doenças que configuravam como as principais causas de mortalidade infantil, proporcionando aumento da expectativa de vida e melhor qualidade de vida para a população. Apesar da clara importância da vacinação, tem ocorrido nos últimos anos uma queda considerável na cobertura vacinal no país, o que configura como grave perigo para a saúde pública. Os fatores que levam a essa queda são muitos, e abrangem tanto a recusa à vacinação quanto o atraso à vacinação dentro do esquema vacinal recomendado, que considera tipo de imunizante para cada faixa etária ou determinada região geográfica. Entre os principais fatores que levam à hesitação ou recusa vacinal estão: disseminação de falsas informações sobre reações adversas das vacinas; ineficácia de campanhas de vacinação frente às falsas informações; dúvida sobre a eficácia dos imunizantes; crenças religiosas e comportamentais; acesso restrito a informações e serviço de saúde; baixo nível de escolaridade, que recai na falta de conhecimento sobre saúde; percepção equivocada da falta de necessidade de vacinação contra doenças erradicadas ou que não ocorrem com frequência em determinada região geográfica; horário de funcionamento dos serviços de saúde que ofertam a vacina; desconhecimento da necessidade de vacinação, reforço vacinal ou do calendário de imunização. Frente à tantos obstáculos que dificultam a percepção quanto à necessidade da imunização, faz-se necessária além da conscientização com uma educação em saúde, promover movimentos pró-vacinas na mesma proporção que é propagado as falsas notícias, devemos levar a verdade de uma maneira prática e esclarecedora. Realizar busca ativa de faltosos, promover estratégias inovadoras para alcance deste público de maneira a levar informação e segurança para aqueles com maior resistência e receio as vacinas, diante as falsas informações difundidas nas mídias sociais. A vacinação extramuros se mostrou efetiva, tendo êxito em todas as ações desenvolvidas pelo município. Demonstrando a importância da vacina e o papel essencial do enfermeiro na articulação das estratégias de vacinação, utilizadas em tempos de pandemia, para vencer a hesitação vacinal. Propondo maneiras práticas e replicáveis para fomentar a credibilidade das vacinas frente a população, para aumento da qualidade e expectativa de vida por meio de altas coberturas vacinais. Evidenciando a estratégia de vacinação extramuros, com formatos inovadores e atrativos como efetiva para melhoria do acesso e busca ativa do público alvo no enfrentamento as baixas coberturas vacinais no município. A educação em saúde no combate a desinformação por meio de uma comunicação assertiva, em conjunto ao desenvolvimento de todas as ações propostas, pode contribuir como uma medida exitosa no acesso e adesão a vacinação nos municípios de todo país para o fortalecimento do PNI.
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