favor seguir as recomendações abaixo:
APRESENTAÇÃO
A Área Programática 5.1 (AP 5.1) apresenta a maior taxa de incidência de tuberculose na região da Zona Oeste do município do Rio de Janeiro, cenário diretamente influenciado pela concentração de unidades prisionais no território de Bangu. Esse contexto é agravado pelas condições de elevada vulnerabilidade social presentes nos bairros de Realengo, Bangu e Padre Miguel, áreas assistidas pelas Clínicas da Família Antônio Gonçalves da Silva e Nildo Neymar Almeida Aguiar. Diante desse cenário, destaca-se a implementação, desde 2024, da Estratificação por Vulnerabilidade Social do Usuário com Tuberculose, realizada pelo profissional de Serviço Social. Essa estratégia considera as barreiras sociais que dificultam o acesso aos serviços de saúde, tais como baixa escolaridade, vínculos de trabalho precarizados e limitações no acesso a bens e serviços públicos. Tais fatores impactam diretamente o conhecimento sobre a doença, a adesão ao tratamento e o exercício do direito à saúde.
No âmbito da AP 5.1, a linha de cuidado da pessoa com tuberculose é organizada de forma descentralizada, tendo a Atenção Primária à Saúde como eixo estruturante. As equipes de Saúde da Família desempenham papel central na identificação de sintomáticos respiratórios, na confirmação diagnóstica, no rastreamento de contatos e na condução do tratamento diretamente observado, realizado em conjunto com os Agentes Comunitários de Saúde.
Além disso, o território conta com a articulação entre os diferentes pontos da rede de atenção à saúde, incluindo unidades de referência para manejo de casos mais complexos, assegurando a integralidade do cuidado e a continuidade da assistência. Essa organização fortalece a resposta ao agravo no território, considerando as especificidades sociais e epidemiológicas da população atendida.
OBJETIVO
Como objetivo geral, a prática visa fortalecer a linha de cuidado à pessoa com tuberculose na APS, por meio da utilização da entrevista social como ferramenta estratégica para identificação de vulnerabilidades, promoção da adesão ao tratamento, integração das ações de vigilância em saúde, articulação com a rede de apoio, qualificando o acompanhamento dos casos no território e a evitabilidade da interrupção do tratamento.
Como objetivos específicos, destacam-se:
Identificar precocemente fatores de risco para a interrupção do tratamento, por meio de avaliações sociais estruturadas;
Garantir o acesso a direitos sociais, como o benefício do cartão alimentação, contribuindo para a permanência no tratamento;
Integrar ações interprofissionais e intersetoriais, envolvendo equipe eMulti, ACS, residentes multiprofissionais e saúde bucal;
Promover ações sistemáticas de busca ativa, tanto de usuários faltosos quanto para o rastreamento de contactantes;
Ampliar a vigilância em saúde com base territorial e comunitária;
Qualificar continuamente as equipes por meio de processos de Educação Permanente em Saúde.
Essas estratégias articuladas visam não apenas o controle da doença, mas também a redução das iniquidades sociais que impactam diretamente o processo saúde doença e a adesão ao cuidado.
METODOLOGIA
A metodologia adotada para o fortalecimento do cuidado à pessoa com tuberculose na Área Programática 5.1 está estruturada a partir de ações integradas entre vigilância em saúde, assistência e abordagem social, com base territorial e enfoque na Atenção Primária à Saúde (APS).
A identificação dos casos ativos de tuberculose é realizada por meio do sistema Vitacare, utilizando a classificação pelo Código Internacional de Doenças (CID). Além disso, os casos são discutidos em reuniões de matriciamento entre as equipes de Saúde da Família e os profissionais do núcleo eMulti, favorecendo a construção compartilhada do cuidado e a definição de estratégias individualizadas.
As avaliações sociais são realizadas a partir do 15º dia após o início do tratamento. Nesse momento, são analisadas não apenas as condições socioeconômicas dos usuários, mas também o nível de compreensão e o comprometimento com o tratamento, identificando possíveis vulnerabilidades que possam levar à interrupção terapêutica. Durante essa abordagem, reforça-se a importância da adesão e da conclusão do tratamento como etapa fundamental para a cura.
Ainda no âmbito da avaliação, são fornecidas orientações sobre o acesso a direitos sociais, com destaque para o benefício do cartão alimentação, incluindo explicações sobre seu funcionamento e mediação junto aos órgãos responsáveis para resolução de entraves relacionados ao acesso. Também são realizados encaminhamentos internos e externos conforme as necessidades identificadas.
Como estratégia complementar, são desenvolvidas ações contínuas de busca ativa de usuários faltosos, com tendência a interrupção ou com resistência ao tratamento, visando sua reinserção na linha de cuidado. Essas ações são conduzidas de forma articulada entre os profissionais da equipe, especialmente com o apoio dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS).
Durante as avaliações, também são realizadas ações de educação em saúde, incluindo abordagens voltadas ao letramento racial e às especificidades da população LGBTQIAPN+, promovendo um cuidado mais equitativo e sensível às diversidades. Após o atendimento, as informações são devidamente registradas e atualizadas no sistema Vitacare, contemplando dados como identidade de gênero, orientação sexual, raça/cor e escolaridade, qualificando o acompanhamento e subsidiando a vigilância em saúde. Baseando o enfrentamento das iniquidades em saúde.
Essa metodologia possibilita uma abordagem integral do usuário, considerando os determinantes sociais da saúde e fortalecendo estratégias de adesão, vínculo e continuidade do cuidado.
Impulsionada pela reunião convocada pela Linha de Cuidados da Tuberculose (DAPS) e pela Gerência de Doenças Pulmonares Prevalentes, realizada em 13/12/2024, bem como pelo treinamento ocorrido no primeiro semestre de 2025, a iniciativa surgiu diante da necessidade de fortalecer a linha de cuidado à pessoa com tuberculose na Atenção Primária à Saúde. Identificou-se como problema central a fragilidade na detecção das vulnerabilidades sociais que impactam diretamente a adesão ao tratamento e o acompanhamento dos casos no território. Nesse contexto, evidenciou-se a oportunidade de qualificar as ações por meio da utilização da entrevista social como ferramenta estratégica, favorecendo a integração entre vigilância em saúde, rede de apoio e equipes, além de promover um cuidado mais integral e resolutivo.
No período entre fevereiro e julho de 2025, foram previstas 18 entrevistas sociais, das quais 16 foram efetivamente realizadas. As duas ausências registradas estavam relacionadas a motivos laborais e ao envolvimento com o tráfico local, evidenciando barreiras sociais relevantes no acesso e na continuidade do cuidado.
Os resultados indicam que a utilização da entrevista social como ferramenta estratégica contribui para a melhoria da adesão ao tratamento da tuberculose, para a prevenção da interrupção terapêutica e para o fortalecimento da articulação em rede. A prática também qualificou a linha de cuidado no território, ampliando a atuação do Serviço Social para além do monitoramento quando ocorre a interrupção do tratamento, mais poder agir para que se evite a interrupção. Incorporando ações como participação em comissão multidisciplinar, intensificação da busca ativa e desenvolvimento de atividades educativas em grupos, salas de espera e no Colegiado Gestor.
Em relação ao perfil dos usuários acompanhados (n=16), identificou-se:
Gênero e raça:
Homens negros: 12
Mulheres negras: 4
Orientação sexual:
Heterossexuais: 13
Homossexuais: 1
Bissexuais: 2
Escolaridade:
Ensino fundamental incompleto: 9
Ensino médio incompleto: 3
Ensino médio completo: 2
Ensino superior completo: 1
Não informado: 1
Situação de trabalho:
Trabalho formal: 8
Trabalho informal: 4
Sem vínculo formal ou informal: 4
Benefícios sociais:
Beneficiários do Bolsa Família: 5
Condições de moradia:
Casa própria: 11
Casa alugada: 2
Casa cedida: 3
Condições alimentares:
Dificuldade alimentar: 8
Rede de apoio:
Possuem rede de apoio: 6
Saúde e condições associadas:
Uso de drogas: 6
Transtornos de saúde mental: 3
Pessoas vivendo com HIV: 4
Pessoas com diabetes: 1
Encaminhamentos para outros profissionais: 7
Documentação:
Possuem documentação civil: 16
Histórico social:
Histórico de situação de rua: 1
Egresso do sistema prisional: 1
Os resultados evidenciam a forte relação entre a tuberculose e os determinantes sociais da saúde, como vulnerabilidade socioeconômica, insegurança alimentar, baixa escolaridade e fragilidade das redes de apoio. Nesse contexto, a atuação do Serviço Social mostrou-se fundamental para qualificar o cuidado, favorecer o acesso a direitos e contribuir para a continuidade do tratamento no território.
Adicionalmente, a sistematização das informações e a discussão permanente dos casos nas reuniões de matriciamento contribuíram para a qualificação das equipes, o fortalecimento da vigilância em saúde e a consolidação de práticas interprofissionais na Atenção Primária.
Para a implementação de prática similar, recomenda-se, inicialmente, o fortalecimento do trabalho territorializado, com planejamento sistemático da busca ativa de sintomáticos respiratórios, especialmente por meio das visitas domiciliares realizadas pelas equipes da Estratégia Saúde da Família. É fundamental investir na qualificação contínua dos profissionais por meio da Educação Permanente em Saúde, garantindo que todos compreendam a importância da identificação precoce e do manejo adequado dos casos de tuberculose. A utilização da entrevista social como ferramenta estratégica deve ser incorporada à rotina, possibilitando a identificação das vulnerabilidades sociais que impactam diretamente a adesão ao tratamento. Além disso, é essencial promover a atuação interprofissional e o matriciamento entre as equipes, fortalecendo a corresponsabilização pelo cuidado e a discussão sistemática dos casos.
Recomenda-se, ainda, a articulação intersetorial com equipamentos como Consultório na Rua e assistência social, especialmente para o cuidado de populações em situação de maior vulnerabilidade, como pessoas em situação de rua. A criação de comissões multidisciplinares e a realização de ações educativas em diferentes espaços (grupos, salas de espera e colegiados) também se mostram estratégias potentes. Por fim, destaca-se a importância do monitoramento contínuo dos indicadores, permitindo ajustes oportunos nas ações, e da valorização de práticas centradas no usuário, considerando suas singularidades e contexto social, a fim de promover um cuidado mais equitativo, integral e resolutivo.
Clínica da Família Antônio Gonçalves da Silva - Estrada do Engenho Novo - Realengo, Rio de Janeiro - RJ, Brasil
CADASTRO
ATUALIZAÇÃO
