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A experiência intitulada “Cuidar Também é Registrar: Padronização do Prontuário de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde de Iturama/MG” foi desenvolvida a partir da identificação de fragilidades estruturais e processuais relacionadas aos registros clínicos de enfermagem no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS).
No contexto municipal, observava-se que os registros no Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC/e-SUS) eram realizados de forma heterogênea, frequentemente incompletos e, em grande parte, restritos à descrição de procedimentos executados. Essa limitação comprometia diretamente a continuidade do cuidado, a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a visibilidade do raciocínio clínico da enfermagem no acompanhamento longitudinal dos usuários.
Além disso, havia insegurança por parte das enfermeiras quanto à operacionalização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) dentro da estrutura do prontuário eletrônico, especialmente na conciliação com o modelo SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano), já instituído no sistema oficial do SUS.
Diante desse cenário, a experiência teve como objetivo principal qualificar e padronizar os registros de enfermagem, promovendo a integração entre o Processo de Enfermagem e a estrutura SOAP, de modo a fortalecer o prontuário eletrônico como instrumento efetivo de cuidado, gestão e segurança assistencial.
A implementação iniciou-se com a realização de diagnóstico situacional dos registros existentes, permitindo a identificação de lacunas, inconsistências e padrões inadequados de registro. A partir dessa análise, foi construída, de forma participativa com as equipes, uma proposta de padronização dos registros clínicos, estruturada por linhas de cuidado prioritárias da APS, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, saúde da pessoa idosa, atenção à gestante, puérpera e criança.
Foram desenvolvidos modelos de referência contendo exemplos práticos de registros completos (S, O, A e P), incluindo diagnósticos padronizados (com base em CIAP-2 e CIPE), intervenções de enfermagem e orientações ao usuário. A estratégia metodológica contemplou capacitações práticas, discussão de casos reais, acompanhamento sistemático da utilização dos modelos durante os atendimentos e devolutivas contínuas às equipes.
A experiência foi conduzida com base nos recursos já disponíveis no município, utilizando exclusivamente o PEC/e-SUS como ferramenta tecnológica, sem necessidade de implantação de sistemas adicionais, o que reforça seu caráter sustentável e replicável.
Como resultados, observou-se melhora significativa na qualidade dos registros, com maior clareza, organização e coerência clínica, favorecendo o acompanhamento longitudinal dos usuários. Houve ampliação da visibilidade do raciocínio clínico da enfermagem, aumento da segurança profissional no ato de registrar e melhoria na comunicação entre os membros da equipe de saúde.
Adicionalmente, verificou-se mudança na percepção dos profissionais quanto ao prontuário eletrônico, que passou a ser compreendido não apenas como instrumento burocrático, mas como ferramenta estratégica de apoio ao cuidado e à tomada de decisão clínica.
A experiência demonstrou que a qualificação dos registros de enfermagem é uma intervenção de alto impacto, baixo custo e elevada capacidade de replicação, contribuindo diretamente para o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde, a valorização do trabalho da enfermagem e a melhoria da qualidade assistencial ofertada à população.
No município de Iturama/MG, foram identificadas fragilidades relevantes na qualidade dos registros de enfermagem no âmbito da Atenção Primária à Saúde, caracterizadas por anotações heterogêneas, incompletas e frequentemente restritas à descrição de procedimentos realizados. Essa limitação comprometia a continuidade do cuidado, dificultava a comunicação entre os profissionais da equipe multiprofissional e reduzia a visibilidade do raciocínio clínico da enfermagem no acompanhamento dos usuários.
Adicionalmente, observou-se insegurança dos profissionais quanto à aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) no contexto do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC/e-SUS), especialmente na integração com o modelo SOAP, evidenciando a necessidade de qualificação e padronização dos registros clínicos como estratégia para aprimorar a qualidade assistencial, a segurança do cuidado e a organização do processo de trabalho na APS.
A implementação da padronização dos registros de enfermagem na Atenção Primária à Saúde de Iturama/MG resultou em melhoria significativa na qualidade das informações registradas no Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC/e-SUS), com aumento da clareza, organização e coerência clínica dos registros. Observou-se maior completude das anotações, contemplando não apenas procedimentos realizados, mas também avaliação clínica, diagnósticos, planejamento e intervenções de enfermagem.
A prática possibilitou a ampliação da visibilidade do raciocínio clínico da enfermagem, contribuindo para o fortalecimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem como componente efetivo do cuidado. Como consequência, houve melhora na comunicação entre os profissionais da equipe multiprofissional e maior continuidade do cuidado aos usuários, especialmente no acompanhamento longitudinal de condições crônicas.
As equipes relataram aumento da segurança no ato de registrar e maior compreensão do prontuário como ferramenta clínica de apoio à tomada de decisão, deixando de ser percebido apenas como exigência administrativa. Também foi observada redução de registros incompletos e aumento da adesão ao uso qualificado do prontuário eletrônico.
Como inovação, destaca-se a integração entre o Processo de Enfermagem e a estrutura SOAP dentro do sistema oficial do SUS, sem necessidade de implantação de novos sistemas, o que demonstra a viabilidade de qualificação assistencial com uso otimizado de recursos existentes.
Como lição aprendida, evidenciou-se que a padronização dos registros, associada a processos contínuos de capacitação e acompanhamento, é capaz de promover mudanças sustentáveis na prática profissional, contribuindo para a organização do processo de trabalho, melhoria da qualidade assistencial e fortalecimento da Atenção Primária à Saúde.
Para a implementação de prática semelhante, recomenda-se iniciar com a realização de diagnóstico situacional dos registros existentes, identificando fragilidades, padrões inadequados e necessidades específicas das equipes. A construção do modelo de padronização deve ser participativa, envolvendo diretamente os profissionais de enfermagem, a fim de garantir aderência, aplicabilidade e sustentabilidade da proposta.
É fundamental integrar o Processo de Enfermagem à estrutura já existente no prontuário eletrônico utilizado pelo município, evitando a criação de instrumentos paralelos e reduzindo a sobrecarga operacional das equipes. A utilização de modelos de referência organizados por linhas de cuidado facilita a incorporação da prática no cotidiano assistencial.
Recomenda-se ainda investir em capacitações práticas, com discussão de casos reais, acompanhamento contínuo e devolutivas sistemáticas, promovendo aprendizado aplicado e fortalecimento do raciocínio clínico. O apoio da gestão e o monitoramento dos registros são elementos estratégicos para garantir a consolidação da prática.
Por fim, destaca-se que a padronização dos registros deve ser compreendida como parte integrante do cuidado, e não como atividade burocrática, sendo essencial para a qualificação da assistência, a segurança do paciente e a organização do processo de trabalho na Atenção Primária à Saúde.
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