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A experiência foi desenvolvida a partir da articulação entre o Plantão Social e as equipes de Estratégia Saúde da Família da área rural, com o apoio do Programa Ciclo Saúde Proteção Social, uma iniciativa da Fundação Vale e do CEDAPS, no âmbito do Programa Juntos pela Saúde (BNDES e IDIS), em implementação no período de 2022 a 2026
Teve como objetivo ampliar o acesso aos direitos das pessoas idosas em situação de vulnerabilidade. A matriz intersetorial foi construída diante do desafio de enfrentar a baixa qualidade de vida de idosos residentes em territórios rurais, muitos deles em contextos de abandono, rompimento de vínculos familiares, violência, ausência de apoio e dificuldade de acesso a benefícios e serviços públicos. As ações envolveram busca ativa nos territórios, identificação de situações de vulnerabilidade, realização de visitas domiciliares, encaminhamentos formais entre os serviços, mobilização de parceiros e apoio técnico para construção de respostas conjuntas. Entre as experiências relatadas, destacam-se intervenções em casos complexos de idosos vivendo em condições precárias, sem apoio familiar, com problemas de saúde e dificuldades no acesso a documentação e benefícios, além de ações educativas e de orientação no território. A experiência evidenciou a importância da integração entre saúde e assistência social para garantir proteção, cuidado e encaminhamentos mais resolutivos à população rural.
A experiência surgiu da necessidade de responder de forma mais articulada às situações de vulnerabilidade vividas por idosos da área rural, marcadas por baixa qualidade de vida, fragilidade de vínculos familiares, riscos sociais e dificuldade de acesso aos direitos. Observou-se que muitos desses casos ultrapassavam a capacidade de resposta de um único serviço, exigindo atuação conjunta entre saúde e assistência social. Havia necessidade de fortalecer a identificação precoce dessas situações, especialmente por meio da atuação dos agentes comunitários de saúde, e de organizar fluxos mais eficazes para encaminhamento, acompanhamento e proteção. Nesse contexto, a matriz intersetorial foi construída como uma estratégia para unir saberes, ampliar a capacidade de intervenção no território e promover cuidado integral aos idosos em situação de vulnerabilidade.
A experiência contribuiu para fortalecer a intersetorialidade entre saúde e assistência social, especialmente no acompanhamento de casos complexos no território rural. Entre os principais resultados percebidos, destacam-se a maior agilidade na resolução de problemas, o fortalecimento dos vínculos entre os serviços, a humanização do cuidado e o aumento da autonomia e da segurança das equipes para lidar com situações de alta vulnerabilidade. A matriz também permitiu integrar conhecimentos de diferentes áreas, qualificar tecnicamente o trabalho das equipes e transformar ações isoladas em uma estratégia única de cuidado. Como resultados mais amplos, observou-se fortalecimento das redes de proteção, ampliação da integralidade do cuidado, promoção de saúde e conscientização da população, além de maior capacidade de identificar precocemente vulnerabilidades e organizar respostas mais adequadas às necessidades dos idosos atendidos.
Para a implementação de práticas semelhantes, recomenda-se investir na articulação permanente entre assistência social e equipes de saúde do território, especialmente em áreas rurais, onde o acesso aos serviços pode ser mais difícil e as vulnerabilidades tendem a ser menos visíveis. É importante valorizar a atuação dos agentes comunitários de saúde na identificação precoce de situações de risco, manter fluxos de encaminhamento bem definidos e realizar visitas domiciliares conjuntas sempre que necessário. Também é fundamental construir respostas intersetoriais para além do diagnóstico imediato, considerando questões sociais, familiares, documentais e de acesso a benefícios. Outra recomendação é manter registros das situações acompanhadas e fortalecer a rede local de proteção social, para que os atendimentos não fiquem restritos a ações pontuais. A experiência mostra que o cuidado integral se fortalece quando saúde e assistência social atuam juntas, com escuta qualificada, corresponsabilidade e presença efetiva no território.
Av. Brasil, no 388, Tucumã - Pará, Brasil
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