Organizar a assistência da rede de atenção à saúde de usuários com condições crônicas, com foco na hipertensão, diabetes e doença renal crônica, através de estratos de risco categorizado por quatro níveis: baixo risco, moderado, alto e muito alto risco. Assegurar informações para o estabelecimento de padrões clínicos ótimos para a população alvo e, consequentemente, melhoria da qualidade das práticas clínicas atribuídas às equipes de saúde, normalizando o processo de atenção aos indivíduos com hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença renal crônica, ou em risco de desenvolvê-los, obedecendo à ação coordenadora da atenção primária à saúde e exercendo especialmente função gerencial, educacional e comunicacional na organização da rede de atenção aos hipertensos, diabéticos e doença renal crônica. A construção do método de estratificação de risco iniciou-se com a composição de um grupo de trabalho composto por representantes de diversas categorias profissionais, residência médica de medicina de família e comunidade, universidades, sociedades cientificas e profissionais com expertises na área, visando à elaboração das diretrizes clinicas das condições crônicas com foco na hipertensão, diabetes e doença renal crônica, com a realização de oficinas mensais para a elaboração das diretrizes clínicas. Oficinas de capacitação de estratificação de risco estão sendo realizadas para os profissionais da estratégia saúde da família, tendo como facilitadores os residentes de medicina de família e comunidade, com o intuito de em um período de 8 meses, 100% das equipes de Estratégia de Saúde da família estarem preparadas para estratificar a população com condições crônicas cadastradas em seu território e consequentemente viabilizar a elaboração da agenda programada da assistência.
O município de Manaus apresenta morbimortalidade equivalente às outras regiões do país, mantendo uma agenda não concluída da tripla carga de doenças, somado à transição demográfica com o envelhecimento acelerado da população e o reaparecimento das doenças emergentes, com ênfase as causas externas. Diante do cenário de alta prevalência das doenças crônicas apresentadas no diagnostico situacional, verificou-se a necessidade de reorganizar o modelo voltado para as condições crônicas. A base para a organização da assistência de uma rede de atenção à saúde de usuários com condições crônicas deve ser a estratificação de risco desses usuários, o que observa um dos mais importantes princípios do SUS: a equidade. Estratos de risco diferenciados devem ser beneficiados com intervenções distintas em sua natureza ou em sua frequência. A proposta deste trabalho é discutir as principais estruturas de apresentação de estratificações de risco atualmente utilizadas em saúde pública, especialmente no Sistema Único de Saúde, trazendo uma reflexão sobre os avanços necessários para a efetivação do Modelo de Atenção às Condições Crônicas. Para fins de organização da rede de assistência em Manaus, por meio do Grupo de Elaboração das Diretrizes Clínicas, foram propostas estratificações de risco baseadas no risco clínico e na capacidade para o autocuidado desses indivíduos.
Identificar na rede de saúde local profissionais comprometidos com o processo educacional para implantação metodológica da estratificação de risco, utilizando oficinas para capacitação gradativa aos profissionais de saúde, priorizando as equipes da estratégia saúde da família. É fundamental a implantação do processo de estratificação de risco para o modelo das condições crônicas, onde há uma gestão da programação da assistência as necessidades dos usuários.
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