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Apresentação
Este trabalho tem como intuito apresentar como a caderneta da pessoa idosa é uma ferramenta para as unidades de saúde, fortalecendo os vínculos, proporcionando um acompanhamento longitudinal e evidenciando a importância da avaliação clínico-funcional das pessoas idosas no território. Em novembro de 2021, a Secretaria Municipal de Saúde, por meio da Atenção Primária à Saúde de Saquarema, criou o Programa Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa e Homem.
A iniciativa surgiu da necessidade de estruturar fluxos assistenciais e oferecer suporte aos profissionais frente à extensa população de pessoas idosas e aos desafios de manter o envelhecimento saudável. Atualmente, o município conta com 19.050 idosos cadastrados no sistema e-SUS, distribuídos em 20 unidades atuantes. Nesse cenário, a Caderneta atua como instrumento de estratificação de vulnerabilidades, permitindo o planejamento de ações específicas para as necessidades das microáreas e fornecendo dados para a gestão municipal, transformando o registro em uma prática de cuidado integral e territorializado.
Objetivos
Geral: Apresentar a importância do uso de ferramentas de avaliação multidimensional no rastreio de vulnerabilidades, visando o acompanhamento longitudinal e a promoção do envelhecimento ativo e saudável em Saquarema/RJ. Específicos:
• Descrever as estratégias de implantação e as atividades educativas atreladas ao uso da Caderneta da Pessoa Idosa.
• Destacar a integração de ferramentas de avaliação (escalas validadas) no cotidiano das consultas de rotina.
• Demonstrar a importância da articulação intersetorial na adesão da população idosa às ações de saúde.
Metodologia
Trata-se de um relato de experiência sobre a implantação do programa municipal voltado à pessoa idosa vinculada à Atenção Primária à Saúde. A estratégia iniciou-se em 2021 com treinamentos in loco em 16 unidades de saúde. A equipe do PAISPI capacitou equipes (ACS, enfermeiros, técnicos, médicos, saúde bucal e administrativo) por meio de materiais gráficos e guias baseados nas diretrizes do Ministério da Saúde e com Caderno nº 19, foi feito um resumo em apostila por profissional, sugerido o roteiro de preenchimento e orientações sobre a aplicação de escalas como Katz, MEEM, VES-13 e o Teste do Relógio, favorecendo uma melhor avaliação da equipe para encaminhar quando necessário os pacientes.
Foi implementado um fluxo para a pessoa idosa percorrer a APS, o programa incentivou à realização do Projeto Terapêutico Singular entre ESF, e-Multi e o PAISPI como suporte. A estratégia de entrega das cadernetas integrou as equipes e-Multi, onde profissionais como nutricionistas e fisioterapeutas assumiram o preenchimento de campos específicos (avaliação nutricional, dor e hábitos de vida).
Após o treinamento, iniciaram-se as entregas programadas da Caderneta pelos profissionais, o programa realizava salas de espera com assuntos de prevenção de quedas, envelhecimento saudável e atividade física, além de oferecer orientação aos profissionais no preenchimento, inserção do código no sistema e possíveis encaminhamentos aos pacientes com índice de vulnerabilidade alto.
Sendo realizado a capacitação de 6 em 6 meses por unidade ou quando uma nova unidade é inaugurada; em 2022 passou para 18 equipes para 22 unidades, consolidando o uso da Caderneta como ferramenta de uso diário. Proposta do programa junto as unidade para o perfil de pessoas idosas acamadas/domiciliados foi de ser feito a entrega durante as visitas domiciliares.
Este trabalho tem como intuito apresentar como a caderneta da pessoa idosa é uma ferramenta para as unidades de saúde, fortalecendo os vínculos, proporcionando um acompanhamento longitudinal e evidenciando a importância da avaliação clínico-funcional das pessoas idosas no território.
Resultados
Observou-se um crescimento exponencial no monitoramento da população idosa, saltando de 2.931 para 19.050 cadastrados, reflexo do envelhecimento populacional e do mapeamento ativo das equipes, como a implementação de novas unidades pela direção de Atenção Primária à Saúde. O registro de avaliações multidimensionais, inexistente em 2021, atingiu 460 em 2022 e 2.002 em 2023, mantendo curva ascendente, a proposta que seja feito até o ano atual para que seja mantido uma avaliação por ano durante os cinco anos de uso, e após ser entregue uma nova caderneta.
Em 2022, realizaram-se 29 ações de entrega da Caderneta com o apoio da e-Multi e em articulação com a Secretaria de Agricultura, com a doação de hortaliças para fomento à segurança alimentar, e a Secretaria Municipal da Mulher, proporcionando espaços de entrega de cadernetas. Em média, eram entregues 30 cadernetas por ação ou mais, sendo inseridos os códigos na plataforma. Houve importante articulação do programa com outros dispositivos, como a iniciativa da campanha do Junho Violeta junto aos CRAS, entregando a caderneta pelos profissionais das ESF, favorecendo que a pessoa idosa seja contemplada biopsicossocialmente.
Em 2025, o número de atividades superou 40 ações, incluindo apoio às unidades em ações nas Instituições de Longa Permanência (ILPIs), entregando a caderneta, realizando vacinação e sugerindo o uso da escala de Katz para verificação do grau de dependência. Com a criação dos Centros Dia no município, foi pactuado pelo programa que a ESF estaria realizando a avaliação através da escala de Katz de 6 em 6 meses pois se trata de pessoas idosas mais fragilizadas.
Com atualização das escalas foi sugerido o uso do IVCF-20 para uma melhor estratificação de risco, permitindo identificar que, embora a maioria seja de baixo risco, há um percentual significativo de idosos frágeis/domiciliados, e a avaliação possibilita um melhor direcionamento na rede como para Policlínica, Clinica da pessoa idosa.
Conclusões
A experiência em Saquarema demonstra que a Caderneta da Pessoa Idosa vai além dos dados; na prática, é a vivência dos princípios do SUS, tornando-se um elo de integração da rede de cuidados. O programa se torna um elo entre a rede assistencial, saúde e, quando necessário, o jurídico, favorecendo melhores desfechos a casos extremamente fragilizados, e propõe como principal meio de avaliação o IVCF-20 nas unidades básicas e, agora, na recente inauguração da clínica da pessoa idosa.
Visando melhor aplicabilidade da caderneta e da escala, foi inserido no tablet dos ACS o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF), sendo realizado na visita domiciliar buscando uma autopercepção dessa pessoa idosa e do seu familiar, o que irá favorecer a identificação de principais locais com pessoas idosas muito fragilizadas e proporcionar novos arranjos de ação ao programa.
Conclui-se que o fortalecimento da entrega e uso da caderneta da pessoa idosa promove integralidade e longitudinalidade do cuidado em vários níveis e diferentes equipamentos, tendo acesso a dados e histórico clínico-funcional dessa pessoa idosa. Assim, o programa fortalece a rede de cuidados em saúde da pessoa idosa, visando a década do envelhecimento saudável em prática no município.
Secretaria Municipal de Saúde de Saquarema RJ
CADASTRO
ATUALIZAÇÃO
