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A estratificação de risco é uma metodologia utilizada para avaliar o risco clínico, as vulnerabilidades e as questões relacionadas ao autocuidado dos indivíduos, permitindo mensurar a necessidade de cuidado e orientar a oferta assistencial com base no princípio da equidade. No município de Betim, sua implementação teve início em 2013, a princípio voltada para usuários com hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), gestantes e crianças de risco, como estratégia para apoiar a organização do Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) na Atenção Primária à Saúde (APS). Por meio dessa abordagem, as equipes passaram a subsidiar a coordenação do cuidado e o planejamento longitudinal da assistência. Entretanto, a realização da estratificação de forma manual mostrava-se incompatível com a rotina assistencial, além de apresentar risco de inconsistências nos cálculos e ausência de banco de dados estruturado. Esse cenário limitava a capacidade de monitoramento das equipes e restringia o planejamento de intervenções proporcionais às necessidades da população. Diante dessa realidade, foi desenvolvido, por meio de trabalho colaborativo entre a Secretaria Municipal de Saúde e a Secretaria Municipal de Tecnologia da Informação, um sistema digital de estratificação de risco. A ferramenta contempla a estratificação de risco para usuários com HAS, DM, pessoas idosas e crianças com risco para transtorno do espectro autista (TEA), permitindo automatizar o processo, gerar dados estruturados e apoiar a tomada de decisão. Este trabalho descreve a experiência de implantação do sistema digital de estratificação de risco em Betim, como estratégia para ampliar a capacidade de monitoramento e fortalecer a resolutividade da rede de atenção à saúde no município.
Objetivos
Objetivo geral
Descrever o desenvolvimento e a implantação do sistema digital de estratificação de risco no município de Betim, Minas Gerais.
Objetivos específicos
• Descrever o processo de definição dos instrumentos utilizados para a estratificação de risco.
• Apresentar o desenvolvimento do sistema digital de estratificação de risco.
• Demonstrar a incorporação da ferramenta no processo de trabalho das equipes da Atenção Primária à Saúde.
• Evidenciar o uso da estratificação de risco para apoiar a programação do cuidado e a coordenação assistencial.
• Descrever as estratégias de implantação.
Desenvolvimento da experiência
O projeto foi desenvolvido por meio de trabalho colaborativo entre a Secretaria Municipal de Saúde e a Secretaria Municipal de Tecnologia da Informação. Inicialmente, foram realizadas reuniões técnicas entre as secretarias para o planejamento das ações. A Diretoria de Atenção Primária à Saúde (DAPS) foi responsável pela definição dos instrumentos a serem incorporados ao sistema para a realização da estratificação de risco, sendo eles o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF-20) para pessoas idosas, os critérios de estratificação para HAS e DM previstos na Deliberação CIB-SUS/MG nº 3.993/2022 e, para crianças com risco de transtorno do espectro autista, os instrumentos M-CHAT, para crianças de 16 a 30 meses, e o Autism Behavior Checklist (ABC), para crianças com mais de 30 meses. O sistema foi desenvolvido pela Secretaria Municipal de Tecnologia da Informação, sendo criada uma ferramenta em linguagem PHP, com banco de dados Oracle e interoperabilidade com o sistema utilizado na APS. A solução permite importar dados cadastrais dos usuários e exportar automaticamente os resultados da estratificação para o prontuário eletrônico, garantindo armazenamento, rastreabilidade e geração de relatórios. Do ponto de vista ético, a experiência demandou atenção à proteção de dados pessoais sensíveis, sendo o sistema estruturado com controle de acesso individualizado, diferentes níveis de permissão e registro de rastreabilidade, assegurando o uso das informações exclusivamente para a gestão do cuidado. O sistema foi implantado em julho de 2023. Para sua ampla utilização pelas equipes, foram realizadas ações formativas abordando a utilização da ferramenta, o planejamento assistencial a partir dos resultados da estratificação e o fluxo de referenciamento para a Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) nos casos de maior risco. Além dessas ações, foram desenvolvidas oficinas nas Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS), com foco na implantação do MACC e no uso da estratificação como estratégia para a coordenação do cuidado.
O cuidado aos usuários com HAS, DM, pessoas idosas e crianças com risco para o TEA era realizado de forma predominantemente reativa, centrado na demanda espontânea e sem a incorporação da avaliação do risco clínico e vulnerabilidade. Esse cenário comprometia a coordenação do cuidado, gerava sobrecarga assistencial e reforçava iniquidades.
A estratificação de risco foi introduzida no município em 2013 como parte do processo de reorganização da Atenção Primária à Saúde (APS), contudo, sua aplicação ocorria de forma manual, demandando tempo incompatível com a rotina assistencial das equipes. Além disso, o cálculo empírico dos escores gerava insegurança quanto à confiabilidade dos resultados e impedia a consolidação de dados estruturados que possibilitassem o monitoramento contínuo. Com a publicação da Deliberação CIB-SUS/MG nº 3.993/2022, que reafirma a estratificação de risco como eixo organizador das linhas de cuidado, tornou-se evidente a necessidade de qualificar o processo. Dessa forma, foi proposto pela Diretoria de Atenção Primária à Saúde (DAPS) o desenvolvimento de uma ferramenta tecnológica que incorporasse os instrumentos utilizados no processo de estratificação de risco.
O sistema de estratificação de risco foi implantado na APS em julho de 2023. Para sua implantação, foram desenvolvidas ações de educação permanente em saúde, que já contemplaram cerca de 500 profissionais. Até março de 2026, foram registradas no sistema 15.360 estratificações de pessoas com HAS, 6.496 de pessoas com DM, 9.756 de pessoas idosas e 1.875 de crianças, evidenciando o potencial da ferramenta para subsidiar decisões clínicas e organizacionais. Durante o uso no território, sugestões das equipes foram acolhidas, resultando em ajustes nos instrumentos, como ampliação de perfis de acesso e correções na somatória de variáveis. Além disso, com o objetivo de ampliar a incorporação das vulnerabilidades como elementos centrais para a coordenação do cuidado, foram incluídos no sistema o risco familiar e a triagem de risco alimentar, permitindo sua visualização pelas equipes durante o processo de estratificação. Alguns desafios ainda precisam ser superados, destacando-se a resistência de parte dos profissionais, tanto em relação à percepção de aumento da carga de trabalho quanto à incorporação de novos processos no cotidiano assistencial. Soma-se a isso a elevada rotatividade de profissionais observada no ano de 2024, o que impactou a continuidade do uso da ferramenta. Com a recente efetivação de novos profissionais por meio de concurso público, torna-se necessária a realização de novas ações formativas para sua adequada utilização. Nesse contexto, a manutenção de estratégias contínuas de educação permanente configura-se como um desafio central para a consolidação da prática. A experiência vem sendo ampliada e, a partir da identificação da necessidade de fortalecer o cuidado às pessoas que vivem com sobrepeso e obesidade, está em desenvolvimento uma nova estratificação de risco voltada a esse público. A proposta é que essa ferramenta seja incorporada à prática assistencial das equipes, contribuindo para a ampliação do cuidado.
A experiência promoveu avanços na organização do trabalho das equipes, tornando a estratificação de risco mais ágil, padronizada e integrada ao cuidado longitudinal. Até março de 2026, mais de 33 mil pessoas foram estratificadas, evidenciando o potencial da ferramenta para subsidiar decisões clínicas e organizacionais. Mais do que uma solução tecnológica, a iniciativa configurou-se como inovação organizacional ao reposicionar a estratificação como eixo estruturante do planejamento assistencial na APS.
Para replicação, é fundamental o alinhamento ao modelo de atenção baseado em risco, investimento em educação permanente em saúde, integração entre áreas técnicas e tecnologia da informação, e garantia de interoperabilidade com sistemas existentes. A gestão aprendeu que a transformação digital na APS exige, além do desenvolvimento tecnológico, monitoramento contínuo, abertura para ajustes no território e estratégias para enfrentar a rotatividade profissional.
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