favor seguir as recomendações abaixo:
APRESENTAÇÃO:
A Clínica da Pessoa Idosa e do Homem foi inaugurada em junho de 2025 pela Secretaria Municipal de Saquarema. Onde atualmente o município conta com uma população estimada de 89.559 habitantes (IBGE, 2023), sendo aproximadamente 16.778 pessoas com 60 anos ou mais. Diante desse cenário de envelhecimento populacional, foi instituída a Clínica, com o objetivo de ofertar um cuidado voltado à atenção especializada, configurando-se como um espaço de promoção da saúde, melhoria da qualidade de vida, apoio, orientação aos familiares, desafios relacionados ao acesso e à adesão aos cuidados em saúde, além de favorecer o envelhecimento ativo.
As atividades tiveram início desde a inauguração há fevereiro de 2026, onde é realizado acompanhamento a longo prazo das pessoas idosas por médicos, enfermeiro, psicóloga, assistente social, educadores físicos, nutricionista e fisioterapeuta, com o foco na promoção de uma atenção integral à saúde.
Para acesso às consultas com médicos especialistas, é necessário que a pessoa idosa esteja vinculada à Estratégia Saúde da Família (ESF) e seja encaminhada via SISREG para agendamento. Já para o acompanhamento multiprofissional, o usuário deve apresentar o encaminhamento e realizar agendamento na recepção da unidade, onde será submetido a uma avaliação inicial. Foi estruturado um fluxo assistencial com utilização de instrumentos validados, como o índice de vulnerabilidade clinico funcional (IVCF-20), a Mini Avaliação Nutricional (MAN), o Índice de Barthel e testes de desempenho físico, além de reuniões multiprofissionais para discussão e acompanhamento dos casos.
Visando estratégias de convivência, manejo e controle de doenças crônicas e ações de combate ao isolamento social, estando alinhadas às diretrizes da Década do Envelhecimento Saudável e aos princípios do Sistema Único de Saúde, com foco na promoção do envelhecimento ativo e na preservação da autonomia e independência da pessoa idosa.
OBJETIVOS
Geral
Apresentar a experiência da Clínica da Pessoa Idosa no município de Saquarema, enquanto estratégia de cuidado especializado, com acompanhamento biopsicossocial na promoção do envelhecimento ativo.
Específicos
• Demonstrar, por meio de dados, como a atuação multiprofissional contribui para a promoção do envelhecimento saudável, ativo e com qualidade de vida;
• Descrever o conjunto de ações e atividades ofertadas, voltadas para o combate ao isolamento social, à promoção da convivência e ao manejo e controle das doenças crônicas;
• Evidenciar a importância da avaliação biopsicossocial no cuidado à pessoa idosa, contemplando aspectos clínicos, funcionais, cognitivos, nutricionais e sociais;
• Ressaltar a articulação entre os diferentes pontos da rede de atenção à saúde, garantindo a continuidade e integralidade do cuidado;
• Analisar o uso de escalas de avaliação e das reuniões de equipe multiprofissional como instrumentos que subsidiam o planejamento e a organização do cuidado a longo prazo, possibilitando a identificação de necessidades, definição de condutas e acompanhamento sistemático da pessoa idosa.
METODOLOGIA:
O relato de experiencia adota uma abordagem descritiva para um modelo interdisciplinar de atendimento na clínica especializada. Inicialmente para o planejamento do fluxo foram realizadas 13 reuniões em equipe no período de junho/2025 a fevereiro/2026 identificando a escala e melhores planos terapêuticos por pacientes e realizada 5 reuniões individuais por categoria profissional em junho/2025 definido o papel a ser desempenhado e o formato de consulta individual. Definindo o fluxograma de cuidado da seguinte forma:
1. Após o paciente apresentar na recepção um encaminhamento disponibilizado pelos dispositivos da rede, será agendado a avaliação;
2. Triagem Multidimensional aos pacientes que tiverem encaminhamento para atividade física ou fisioterapeuta;
2.1 Consulta Enfermagem (escala IVCF-20 – Estratificação);
2.2 Consulta com educador Físico (Escala de Avaliação funcional);
2.3 Encaminhados de acordo com perfil apresentado para nutrição, psicóloga ou assistente social;
2.4 Sendo identificado uma vulnerabilidade na estratificação do perfil dessa pessoa idosa e há a necessidade de um acompanhamento com especialista;
2.4.1 Identificar se já realiza acompanhamento ao especialista;
2.4.2 Realizar um agendamento ao especialista dos pacientes após decisão projeto terapêutico singular equipe na reunião;
3. Acompanhamento a longo prazo pela equipe.
As turmas de atividade física são realizadas duas vezes na semana, sendo contabilizado o número de faltas e priorizando a funcionalidade e cognição da pessoa idosa visando a prevenção de quedas, mobilidade e cognição do indivíduo. Como estratégia complementar a criação de um grupo de whatsapp fora os limites da clínica, para monitoramento remoto da clínica com a turma inicialmente, mas se tornou uma ferramenta tecnológica, identificamos através de relatos dos pacientes o apoio social no companheirismo entre eles, troca de saberes, apoio mútuo, confraternização de aniversário e reduzindo o isolamento social.
O acolhimento especializado gera um aumento no vinculo e na adesão aos tratamentos sugeridos pelos especialistas, oferecendo outras atividades com foco de promover a informação em saúde e integração dos idosos, há dias de campanhas em saúde sobre tema especifico (ex: fevereiro roxo, novembro azul, junho violeta), Cine Idoso, Grupo terapêutico desenvolvido junto a essa equipe multidisciplinar.
A experiência da Clínica da Pessoa Idosa no município de Saquarema evidencia a efetividade de um modelo de cuidado pautado na atuação multiprofissional e na clínica especializada, em com sonância com os princípios da integralidade, equidade e universalidade do Sistema Único de Saúde, ao estatuto da pessoa idosa e a política nacional da saúde da pessoa idosa, a proposta reforça a importância de mante -los ativo e funcional em seu território, com foco na prevenção, identificação precoce de agravos e realização de avaliação multidimensional, contemplando aspectos clínicos, cognitivos, funcionais e sociais; promoção do envelhecimento ativo.
No período analisado, tendo como base o sistema utilizado pela clínica o prontuário eletrônico do paciente (PEP), foram realizadas avaliações multidimensionais em 110 idosos. A aplicação do índice IVCF-20 revelou que 83% dos usuários apresentam baixo risco de fragilidade (robustos), enquanto 17% foram estratificados como de médio risco, permitindo intervenções preventivas direcionadas, onde será realizado de forma anual uma nova avaliação para identificar melhorias nas questões cognitivas, funcionais e sociais.
A clínica acompanha 143 idosos cadastrados e sendo acompanhados pela equipe multiprofissional. No monitoramento clínico dos 38 pacientes diabéticos inseridos nas atividades, observou-se uma tendência de estabilização e queda nos níveis glicêmicos e pressão arterial, aproximadamente 30% dos pacientes que apresentavam níveis alterados no início do acompanhamento demonstraram melhora significativa com a regularidade das atividades físicas e orientações da equipe. Em prol da reabilitação de pacientes submetidos a fisioterapia, 15 destes, obtiveram melhora significativa onde foram encaminhados para realização da prática de exercícios físicos.
As reuniões de equipe permitiram a identificação de vulnerabilidades específicas, culminando em articulações diretas da Assistente Social em que 70 pacientes foram encaminhados para as redes de apoio (ESF, CRAM, CAPS AD, CAPS 2, CREAS, PAISPI/PAISH, CAPO, POLICLINICA E CRAS), garantindo a integralidade do cuidado e a resolução de demandas territoriais que extrapolavam o ambiente clínico.
Os grupos terapêuticos que acontecem na clínica da pessoa idosa, tem por finalidade promover a saúde mental, acolher e reabilitar os pacientes através do compartilhamento de experiencias, troca de vivencias, apoio mútuo, aumentar a autoestima e proporcionar novas estratégias de enfrentamento as questões pessoais e sociais, já ocorreram 35 encontros, tendo 34 participantes ativos.
CONCLUSÃO:
Diante do exposto, a experiência da Clínica da Pessoa Idosa no município de Saquarema evidencia a efetividade de um modelo de cuidado pautado na atuação multiprofissional e na clínica especializada, em com sonância com os princípios da integralidade, equidade e universalidade do Sistema Único de Saúde, ao estatuto da pessoa idosa e a política nacional da saúde da pessoa idosa, a proposta reforça a importância de mante -los ativo e funcional em seu território, com foco na prevenção, identificação precoce de agravos e realização de avaliação multidimensional, contemplando aspectos clínicos, cognitivos, funcionais e sociais; promoção do envelhecimento ativo, melhoria da qualidade de vida e fortalecimento dos vínculos familiares e comunitários. De forma longitudinal, será mantido anualmente esse acompanhamento multidimensional para a identificação do estado clinico funcional do estado clinico desses idoso.
A Clínica se consolida como um importante dispositivo de cuidado; observando através dos dados apresentados a melhora efetiva da manutenção das multi comorbidades apresentadas nas pessoas idosas, mantendo a atenção qualificada e a avaliação clínica funcional em baixo risco (idosos robustos) promovendo atenção qualificada, centrada nas necessidades da pessoa idosa e articulada com a rede de serviços. Trata-se, portanto, de uma prática exitosa e potencialmente replicável, que reafirma a importância de estratégias organizadas, multiprofissionais e especializadas para o cuidado.
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