O município de São José do Rio Preto situa-se ao norte do estado de São Paulo localizado a 452 km da Capital do Estado de São Paulo e 600 km de Brasília. É sede do Departamento Regional de Saúde XV (DRS XV), a qual abrange 102 municípios, que são divididos em seis microrregiões. A população estimada é de 469.163 habitantes, com densidade demográfica de 1.042 hab/km², sendo considerada cidade urbana pelo IBGE. Segundo os dados do Cadastro Domiciliar/Territorial do E-SUS, em 2022, 95,3% dos domicílios estão localizados nessa área. A Atenção Primária à Saúde (APS) está organizada a partir de uma população adscrita, com área de abrangência definida, contendo 28 Unidades com cobertura de 55,93% da população. A vacinação é descentralizada, assim como 49,91% dos municípios brasileiros, segundo a Pesquisa Nacional em todas as Unidades da Atenção Primária. A rede municipal conta ainda com quatro salas de vacinação em UPAs para profilaxia da raiva e tétano e uma sala em Ambulatório Especializado em doenças crônicas transmissíveis como Hepatites Virais, HIV/AIDS, Tuberculose e hanseníase. Temos sete serviços de vacinação parceiros que utilizam vacinas cedidas pela Secretaria sendo: três Unidades Prisionais, três maternidades e um hospital que além da maternidade também conta com sala de vacinação e ponto estratégico para acidente com animais peçonhentos. A rede de serviços de imunização é composta também por 12 serviços privados, totalizando 52 salas de vacinação ativas. Todos os serviços são informatizados, usando três tipos de sistemas para a entrada de dados de vacinação: sistema próprio nas unidades municipais, e-SUS APS nas Unidades prisionais e SIPNI nos hospitais/maternidade e clínicas privadas. A rede de frio está adequadamente estruturada com uma Central Municipal de Rede de Frio que armazena os imunobiológicos e todos os insumos necessários para atividade de Imunização contando com viatura exclusiva para a logística de distribuição. Todos os serviços possuem câmaras científicas e freezer para conservação de bobinas de gelo. Tem-se investido na qualificação da rede não apenas com equipamentos, mas também com manutenção preventiva, calibração e validação do processo de transporte. O município não apresenta problemas no recebimento e armazenamento de imunobiológicos, o que vai ao encontro da Pesquisa Nacional, que apontou que 61,64% dos municípios informaram não apresentar problemas no recebimento e 75,97% negaram dificuldades no armazenamento. A gestão do Programa de imunização é compartilhada entre APS e Vigilância Epidemiológica (VE). As Unidades da APS garantem o funcionamento da sala de vacinação durante todo o funcionamento da Unidade com equipe capacitada, cumprindo os protocolos e fluxos estabelecidos. A VE é responsável pela gestão dos sistemas, logística de distribuição de imunobiológicos e insumos, capacitação e suporte técnico permanente das equipes, análise das coberturas vacinais, entre outras atividades. A busca ativa é feita pelas equipes de vacinação, principalmente através de fichas espelho ainda utilizadas, sobretudo para crianças e adolescentes. O sistema próprio ainda possui a deficiência de um relatório de faltosos, porém através dos relatórios obtidos diretamente do banco de dados do PowerBI para algumas vacinas de maior interesse, como a SCR, busca-se sanar esse problema, mesmo que provisoriamente. Temos no município desde 2006 uma Lei Municipal que obriga a apresentação de Declaração de Situação vacinal para matrículas e rematrículas (Lei nº 9725/2006), que tem excelentes resultados na busca de faltosos. A quedas nas coberturas em crianças menores de dois anos a partir de 2021 não aconteceu na faixa etária de quatro anos porque nesta idade as crianças já apresentam vínculo com a escola e existe este estímulo para atualização vacinal. A análise das coberturas vacinais administrativas para menores de um ano, um ano, quatro anos e para HPV e Meningocócica ACWY em crianças e adolescentes de 9 a 14 anos é realizada mensalmente pela VE e compartilhada com as Unidades Básicas com dados por território. Este ano, implementou-se uma nova forma de monitoramento, usando o endereço dos vacinados no sistema próprio, para termos uma análise não apenas pelo local de vacinação. A vigilância dos ESAVI é feita de forma predominantemente passiva a partir da notificação/investigação de eventos pelos serviços públicos e privados que atendem casos temporalmente associados à vacinação. A investigação dos casos graves é feita pela VE em parceria com as equipes de CCIH dos hospitais quando necessário. A inserção das notificações nos sistemas ESUS notifica ou Vacivida EAPV é centralizada na Vigilância Epidemiológica e Núcleo de Vigilância do Hospital de Base. O município realiza capacitações periódicas com objetivos de formação (curso de 40 horas semanais) e de atualização, além de treinamentos específicos para determinadas ações, como campanhas. Em 2022 foram capacitados 101 profissionais das Unidades de Pronto Atendimento e 72 profissionais da Atenção Primária no curso de 40 horas.
A queda nas coberturas vacinais é um problema complexo e multifatorial. Seu enfrentamento exige o esforço conjunto de gestores, trabalhadores da saúde e sociedade. A Pesquisa Nacional, incluindo o Survey com os diferentes atores envolvidos nas ações de imunização, apontou os principais problemas e desafios que temos que enfrentar para reversão deste quadro. Apresentamos os principais desafios enfrentados no município em cinco categorias: infraestrutura; processo de trabalho; hesitação/recusa vacinal; Comunicação e Integração Atenção Básica e Vigilância. As salas de vacinação que estão adequadamente estruturadas contam com climatização, equipamentos para armazenamento de vacinas, mobiliário e computador com acesso à internet. Todavia, o número de salas de vacinação da APS frente à população do município é pequeno. Nas áreas de abrangência mais populosas, o fluxo das salas é muito grande para a equipe disponível, como exemplo, destaca-se unidades que abrigam cerca de três ou quatro equipes de Saúde da Família para maior cobertura da área, no entanto, estes estabelecimentos apresentam uma única sala de vacinação. Uma questão importante é que a maioria da população, incluindo aquela que conta com plano de saúde suplementar, utiliza a Unidade para vacinação. As dificuldades de financiamento, enfrentadas pelas Secretarias Municipais de Saúde há longo tempo, se agravaram após a Pandemia. Até 2020, contávamos com nove Unidades Básicas funcionando em horário ampliado de segunda a sexta-feira, no entanto, durante a pandemia o horário foi restringido ao comercial, das 7h às 17 horas, e atualmente nenhuma sala tem horário alternativo. O horário de funcionamento das salas dificulta a adesão da população a práticas de prevenção, como a Imunização. A dificuldade de acesso foi um ponto levantado na Pesquisa Nacional sobre as causas de recusa ou atraso vacinal, chegando a 39,86% no país, e a 17,78% na Região Administrativa de Saúde XII (RAS XII), em que o município não tem as barreiras geográficas de algumas regiões. Os problemas de infraestrutura apresentados são de responsabilidade do município, no entanto, diretamente relacionados a investimentos do Estado e União. No processo de trabalho, enfrentamos muitos desafios devido à complexidade, cada dia maior do Programa de Imunizações. Conciliar vacinação de rotina e grandes campanhas, como COVID-19, juntamente com mudança de sistema e incorporação de outros como o SIES num cenário de equipes reduzidas e sobrecarregadas, é um enorme desafio. A questão da deficiência de recursos humanos em termos quantitativos (57,12%) e qualitativos (50,02%) também foi identificada na Pesquisa Nacional como problemas que impactam no registro. Na RAS XII, estes índices são menores pelas características do Estado e região. As consequências desta sobrecarga se refletem principalmente na busca ativa de faltosos que acaba sendo adiada para momentos em que a equipe tem disponibilidade para tal. A capacitação dos profissionais e principalmente a disponibilização de canais de comunicação rápida para orientações e retirada de dúvidas é uma preocupação porque a diversidade de imunobiológicos, orientações de manuseio e esquemas vacinais têm aumentado a incidência de erros de imunização. Constata-se que os profissionais de saúde chegam ao serviço sem nenhum conhecimento prévio sobre Imunização e, além das capacitações teóricas, precisam de um longo tempo de treinamento prático para assumirem integralmente a sala de vacinação com segurança. A rotatividade não é um problema no município, no entanto, captar profissionais com perfil e desejo de assumir as responsabilidades de uma sala de vacinação é um desafio. As Unidades buscam qualificar o maior número de pessoas para que não ocorra interrupção no atendimento, mas enfrentam muitas dificuldades em encontrar profissionais adequados para a função. É importante destacar as dificuldades relacionadas ao registro, principalmente pela sobrecarga das equipes e uso de diferentes sistemas, alguns deles inclusive com franco retrabalho, como SIES e Movimentação Mensal no SIPNI. Pelo fato de o município utilizar o sistema próprio, existe um desafio maior em garantir que a integração ocorra de forma adequada, evitando perda de registros. A incompatibilidade ou falta de relatórios dificulta a avaliação dos problemas de integração. Os problemas de registros precisam ser resolvidos no município, no entanto, Estado e União precisam melhorar o apoio aos municípios com sistema próprio/terceiros, facilitando o processo de integração e capacitando equipes para que o processo de integração seja mais bem acompanhado e adequado. A hesitação e recusa vacinal que antes atingiam uma parcela muito pequena da população têm crescido nos últimos anos. Observa-se também uma hesitação maior para determinadas vacinas ou fabricantes em virtude de desinformação veiculada na internet e mídias sociais. Acredita-se que o aumento da hesitação está mais relacionado à falta de confiança na segurança das vacinas e na complacência, já que os pais mais jovens, que não viveram os surtos e epidemias do passado, não acreditam nos riscos relacionados às doenças imunopreviníveis. Os profissionais de saúde são essenciais para o enfrentamento da hesitação vacinal, no entanto, alguns profissionais adotam posturas que contribuem para o agravamento do problema. Se de um lado existem profissionais com posicionamento equivocado quanto à segurança e eficácia das vacinas, desestimulando a vacinação, por outro lado, existem profissionais convictos da importância da vacinação, mas muitas vezes sem poder de argumentação pelas limitações de conhecimento ou postura crítica na abordagem dos hesitantes, promovendo o afastamento e perda da oportunidade de vacinação. Na Pesquisa Nacional, foram identificadas muitas causas para o atraso/recusa, sendo a maioria delas relacionadas à confiança na segurança das vacinas e sua necessidade frente ao controle das doenças. Percebe-se um aumento de hesitantes após a Campanha de Vacinação COVID-19, devido às interferências políticas. A comunicação assertiva é um desafio porque os métodos anteriormente adotados (material de divulgação impresso, propaganda nas rádios e TVs) não produzem os mesmos resultados. A desinformação atinge a população rapidamente por meio da internet e redes sociais. O município adota estas mesmas vias para divulgar informações sobre as ações de imunização e principalmente seus benefícios para a sociedade. Este é um problema que precisa ser pensado conjuntamente com especialistas em marketing e comunicação e deve ser realizado principalmente pelo governo federal para as ações macro e de forma complementar pelos municípios. Apesar dos inúmeros problemas do modelo de financiamento atualmente praticados para a Atenção Primária, o indicador de Cobertura vacinal aproximou estas duas pastas pela necessidade de um trabalho articulado. Com toda a demanda de uma Unidade de Saúde, muitas vezes as ações de Imunização não eram priorizadas. A integração não é um problema no município, que sempre teve uma gestão compartilhada no Programa de Imunização, mas acredita-se que a integração precisa ser intensificada a nível federal para resolução e prevenção de problemas.
A queda nas coberturas vacinais no município, sobretudo nos menores de dois anos, ocorreu a partir de 2021, diferentemente do Brasil, que enfrentava o problema desde 2016. Evidentemente, a Pandemia ocasionou impactos negativos para a vacinação de rotina, em virtude da reorganização da rede e sobrecarga das equipes para o atendimento às vítimas e vacinação COVID-19. A Secretaria Municipal de Saúde tem buscado estabelecer estratégias, dentro das limitações orçamentárias e estruturais existentes, para ampliar as coberturas vacinais. Seguem abaixo algumas ações desenvolvidas ou em planejamento para enfrentamento dos principais problemas envolvidos na queda das coberturas. Para o enfrentamento dos problemas de infraestrutura, precisa-se fortalecer e ampliar a cobertura da APS. Apesar de o município dispor de barreiras geográficas importantes, enfrentam-se problemas de acesso relacionado ao horário das salas de vacinação e demora no atendimento, principalmente pela sobrecarga das equipes. A melhor estratégia seria a contratação de equipes para atendimento em horário complementar e ampliação das Unidades, sendo que todas essas ações dependem de financiamento. Atualmente, para facilitar o acesso de pessoas que não conseguem acessar o serviço de imunização no horário comercial, foi desenvolvida a Campanha Sabadou, Vacinou! O município abre todas as Unidade de Saúde em um sábado de cada mês deste ano para atender todos os públicos com vacinas de rotina e campanha. Para o futuro, avaliamos a ampliação gradual do horário de atendimento de Unidades estratégicas para facilitar o acesso da população aos serviços de vacinação. Os registros manuais em ficha espelho e carteira de vacinação demandam tempo dos profissionais, por isso, para reduzir esse tempo estamos programando a aquisição de etiquetadoras para agilizar o processo de anotação. Para um processo de trabalho mais efetivo precisa-se investir em recursos humanos, não apenas na ampliação das equipes, mas, sobretudo na capacitação e motivação destes trabalhadores. Estabelecer e monitorar rotinas e processos é essencial para padronização do trabalho, redução de inconformidades e manutenção das boas práticas. Outro ponto importante é garantir que a busca ativa de faltosos seja oportuna e rotineira, para tanto, além das ações de rotina como telefonemas e visitas, programou-se o uso de tecnologias, como relatórios informatizados e uso automático de mensagens de texto. Apesar das diversas estratégias desenvolvidas para qualificação das equipes, como a capacitação on-line promovida pelo ImunizaSUS, percebe-se a necessidade de capacitação para as rotinas e fluxo próprio do município. Neste ano, serão realizados três ciclos de atualização para cerca de 90 profissionais (24 horas cada ciclo) e duas turmas de formação em Sala de vacinação com carga horária presencial de 40 horas e 60 vagas. A complexidade do PNI e a execução concomitante de diversas estratégias de vacinação exige um apoio técnico permanente e de fácil acesso para atender dúvidas das equipes de vacinação e divulgar orientações técnicas. Para promover esse apoio técnico, foram criados dois grupos de WhatsApp, sendo um com os vacinadores de todas as Unidades, e outro com todas as gerentes da Atenção Básica usando telefone pessoal ou o corporativo disponibilizado para cada sala de vacinação para repasse de informações, lembretes e retirada de dúvidas. Temos também uma Pasta Compartilhada em rede com documentos orientadores para consulta à equipe de vacinação (Manuais, Informes Técnicos, Resumos, POPs, impressos padronizados, etc.). O percentual de crianças menores de um ano que foram vacinadas na rede privada varia de 5% nas vacinas que são disponibilizadas na rede, como a febre amarela, e chega a 12% para vacinas não disponibilizadas, como a Meningocócica ACWY. Esses dados demonstram a necessidade de promover a qualificação das equipes da rede privada, principalmente as relacionadas ao registro de doses que interferem diretamente nas coberturas vacinais. A busca ativa de faltosos tem sido o maior desafio das equipes de vacinação devido à sobrecarga de trabalho e às dificuldades de sucesso nas tentativas de contato. Disponibilizamos Aerograma institucional e telefone celular com dados móveis para facilitar a busca ativa e temos buscamos outras tecnologias, como o envio automático de mensagem de texto para faltosos assim que o módulo de agendamento e faltosos no Empro Saúde for finalizado e implantado. No momento, a identificação de faltosos é feita por ficha espelho e com planilhas de faltosos produzidas a partir do banco de dados, usando a ferramenta Power BI. Temos trabalhado na produção de um Protocolo Municipal de busca ativa de faltosos menores de 18 anos com o objetivo de garantir e padronizar a busca ativa, contando com o apoio da Secretaria de Educação, que disponibilizará dados das escolas que crianças e adolescentes estão matriculados para ação conjunta entre UBS e escola e também apoio do Conselho Tutelar, para os casos em que todas as ações de busca e orientação forem ineficientes. A hesitação vacinal é um problema que exigirá uma política nacional integrada com outros Poderes, como Justiça, para que mecanismos de identificação e bloqueio de desinformação sejam mais efetivos além da penalização de seus autores, para evitarmos o crescimento de hesitantes. Já o trabalho de recuperação de hesitantes dependerá de campanhas de comunicação voltadas para a importância da vacinação e desmistificação da sua associação a alguns tipos de eventos adversos. Na Pesquisa Nacional, 60,36% dos municípios relataram que os problemas de recusa estão relacionados à opinião de pessoas influentes contrárias à vacinação. Destaca-se a importância de encontrar pessoas influentes favoráveis à vacinação, que possam minimizar este problema. A maioria destas ações devem ser desencadeadas pelo Ministério da Saúde e posteriormente replicada nos Estados e Municípios. A capacitação dos profissionais de sala de vacinação para a delicada abordagem do público hesitante é essencial. No cronograma de capacitação – além de questões relacionadas à epidemiologia das doenças e eventos adversos que trazem informações importantes para rebater a desinformação – também foi abordado o tema Humanização do atendimento, que inclui a comunicação não violenta, que é o julgamento das pessoas contrárias ou hesitantes. Sabe-se do impacto das orientações médicas na decisão de vacinação dos usuários, desta forma, é garantida no plano de capacitação anual de clínicos e pediatras da APS uma atualização sobre Imunização de quatro horas, na qual é abordada a questão das coberturas e o papel importante destes profissionais para reduzir a hesitação. A Vigilância de Eventos Supostamente Atribuíveis à Vacinação e Imunização (ESAVI) com resposta rápida para evitar rumores e crises é importante para evitar a disseminação de informações distorcidas que pioram a hesitação vacinal. Apesar de um trabalho muito próximo das equipes de CCIH e Vigilância dos hospitais para minimizar atrasos na identificação e acompanhamento de casos, ainda ocorrem muitos problemas de subnotificação e muitas vezes a VE toma conhecimento de casos de ESAVI pela imprensa, demonstrando a necessidade de aprimorarmos esta Vigilância. Para recuperar a posição de respeito e destaque, o Programa Nacional de Imunizações precisa aprimorar a comunicação com a população. O governo federal deve estabelecer – assim como realizado em 2008 com a Campanha de vacinação para eliminação da rubéola – parcerias com operadoras de telefonia, cinemas, sites de grande alcance para a veiculação de mensagens que incentivem a vacinação. No município, a Secretaria Municipal de Saúde em conjunto com a Secretaria de Comunicação Social da Prefeitura busca alternativas de comunicação que sejam mais efetivas. Temos produzido material educativo sobre os calendários de vacinação, como ímã de geladeira com o calendário da criança e adolescente para lembrar as famílias das idades indicadas para vacinação e folder com os calendários (“Em qualquer fase da vida, mantenha suas vacinas em dia!”) para apoio às ações educativas dos Agentes Comunitários de Saúde. A divulgação de conteúdos sobre Imunização nas mídias digitais da Prefeitura (site, Instagram e Facebook) e envio para parceiros como escolas é uma forma de comunicação rápida, barata e efetiva. Utilizamos uma lista de e-mails de escolas municipais e privadas, com o apoio da Diretoria de Ensino e Secretaria Municipal de Educação para disseminar estes conteúdos nos canais de comunicação disponíveis, como grupos de WhatsApp, e-mails, sites, etc. Os envios de releases para a imprensa com divulgação de campanhas e alertas de baixas coberturas para inclusão do tema nos telejornais e sites também é uma alternativa que frequentemente utilizamos para melhorar a comunicação com a população. Especificamente para a Campanha “Sabadou, vacinou” contratamos anúncio em televisão e rádio para a semana que antecede a ação para melhor adesão da população e os resultados tem correspondido nossas expectativas. Para ampliar as atividades de comunicação estamos programando melhorias do conteúdo disponibilizado no site da saúde e contratação de serviço para divulgação de campanha nos painéis digitais espalhados pela cidade. Todas as ações realizadas e programadas dependem do trabalho integrado da Atenção Primária e Vigilância. É importante que todas as orientações relativas aos registros da Imunização no ESUS sejam compartilhadas com as equipes de Vigilância. Da mesma forma, todas as ações de imunização devem ser pactuadas em conjunto com as equipes de APS para melhor êxito. Temos buscado aprimorar esta integração mantendo contato direto com as gerentes das Unidades Básicas e equipe gestora e compartilhando a análise dos dados no e-SUS APS e e-Gestor para melhor monitoramento dos dados.
A queda nas coberturas vacinais é um problema complexo e multifatorial, que exige esforços de gestores e trabalhadores de todos os níveis de gestão e, sobretudo da sociedade. A abordagem destes problemas exige estratégias inovadoras e uso de tecnologias que possam otimizar os recursos existentes, principalmente humanos. A integração entre Atenção Básica e Vigilância em Saúde é primordial para mudança do panorama atual, considerando que as equipes de Vigilância cuidam da logística, rede de frio, capacitação, qualificação de dados, monitoramento de indicadores, mas a operacionalização das ações de vacinação é realizada pela Atenção Básica, que precisa urgentemente ser fortalecida e adequadamente financiada. A mudança de sistema e forma de registro implantada a partir de 2016 coincide com a queda das coberturas vacinais no Brasil. Logicamente, este não é o único problema relacionado já que a ocorrência de surtos de doenças imunopreviníveis, como sarampo, demonstram claramente que temos acúmulo de suscetíveis. Todavia, os problemas de registro e uso inadequado de sistemas contribuem para que o real número de vacinados seja demonstrado nas coberturas. Observamos um crescimento no número de municípios usando sistema próprio ou de terceiros e na contrapartida uma falta de suporte do Estado e União para que o processo de interoperabilidade seja mais efetivo. O município tem usado os dados obtidos na Pesquisa Nacional para estabelecer estratégias de enfrentamento que atendam problemas relacionados à infraestrutura, processo de trabalho, hesitação vacinal e comunicação e considera que ações como esta Oficina são importantes para a troca de experiências e fortalecimento do Programa de Imunizações.
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