As reuniões realizadas possibilitaram encontrar não conformidades nos registros em todas as esferas, com prontuários fragmentados, informações inconsistentes e erros no preenchimento das declarações de óbito. A fim de exemplificação, foi possível constatar descrições de causas de óbitos inadequadas e/ou a ausência da informação de morte relacionada, ou agravada pela gravidez. Elenca-se, que a negligenciação dessa informação, óbito relacionado a gravidez, ocasiona a emissão de dados inconsistentes relacionados à saúde materno infantil, dificultando assim o mapeamento correto de ações necessárias a este público-alvo. Baseado nos eventos encontrados, foram identificados os profissionais da atenção básica envolvidos na assistência do paciente, realizado orientação e sensibilização sobre as condutas adotadas, oportunizado aos profissionais relatarem dificuldades e sugerirem melhorias no acompanhamento de grávidas e crianças. As recomendações foram difundidas por meio de visitas dos membros do GT às unidades de atenção primária. Essas visitas foram registradas em forma de relatórios os quais são encaminhados às áreas técnicas competentes e a Secretária Municipal de Saúde para as providências cabíveis, principalmente no âmbito das mortes de caráter evitáveis.