O município de Pato Branco está situado no Sudoeste do estado do Paraná, pertence a 7ª Região de Saúde, e tem população estimada de 84.779 pessoas (IBGE, 2021). Na escala populacional tem 6,58% crianças menores de 05 anos; 6,60% crianças entre 05 a 09 anos; 13,7 % adolescentes de 10 a 19 anos; 57,38% adultos; e 15,74% idosos (IBGE, 2021). O município conta com 23 equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF), distribuídas em 14 Unidades Básicas de Saúde (UBS), e tem 100 % de cobertura de ESF. Dispõe de 13 salas de vacinas públicas e 05 vinculadas ao serviço privado. Em decorrência da baixa cobertura vacinal (68.63% em 2016; 85% em 2017; 82.23% em 2018 e 91.99% em 2019) principalmente nas vacinas hepatite B (em crianças até 30 dias); febre amarela (dose 1); pneumocócica 10 valente (reforço); vacina tríplice viral (dose 1); poliomielite (1º reforço) e considerando a ausência de estratégias de monitoramento dos indicadores de vacinação, no ano de 2020 foi instituída a coordenação de imunização, objetivando implementar ações de imunização e qualificar o processo de trabalho na rede. Para instituir as estratégias de monitoramento, sistematicamente foram gerados relatórios sobre o registro de doses aplicadas, a cobertura vacinal, taxa de abandono e atraso vacinal de cada equipe de ESF, os quais permitiram identificar as fragilidades e atuar de modo mais efetivo para os diferentes grupos populacionais. Estes dados subsidiaram a elaboração de materiais informativos para população, elaboração de manuais e protocolos de imunização e ações de Educação Permanente em Saúde (EPS) para os profissionais da rede. A supervisão nas ações de imunização no município, desenvolvida pela coordenação municipal, promoveu melhor integração entre a rede pública e privada, e otimizou a logística de distribuição dos insumos e vacinas. O projeto ImunizaSUS reflete um momento crítico em relação as coberturas vacinais, que impactam negativamente no cenário epidemiológico. O aumento de fake news, desinformação, barreiras de acesso e redução da percepção do risco das doenças, levou ao negacionismo e aumento da mobilização antivacinas. Trabalhar neste cenário tornou-se um grande desafio para a gestão, para os profissionais das salas de vacina da rede pública e privada e para os próprios usuários que reconhecem o importante papel que a vacinação trouxe e traz para a comunidade.
O território é um local dinâmico e vivo onde a população adscrita apresenta métodos de organização e necessidades diferentes que precisam ser consideradas na atuação das equipes. O cenário de baixas coberturas fomentou alguns questionamentos, tais como: Quais fatores estão relacionados à baixa procura pela vacinação? As barreiras de acesso são fatores limitantes? Algumas ações de vacinação deixaram de ser executadas pelas equipes? Os profissionais estão preparados para o enfrentamento do negacionismo? A reflexão a cerca dos questionamentos instigaram alguns desafios a serem superados, dentre eles: • A falta de comunicação efetiva entre os profissionais de saúde; entre profissionais e a população; e entre a própria população; • Distanciamento entre os profissionais e a comunidade; • Desinformação e aumento dos movimentos antivacinas; • Barreiras de acesso à sala de vacinação; • Profissionais pouco qualificados e/ou inseguros para atuar em imunização, na rede pública e privada; • Lacunas na formação dos profissionais de saúde para atuação em imunização; • Ausência de dados sobre os indicadores de vacinação por território.
A preocupação com as baixas coberturas vacinais não só no município de Pato Branco, mas a nível nacional exigiu que os processos fossem reorganizados e o trabalho pautado na identificação da dinâmica do território vivo. Estrategicamente, no ano de 2020, o município instituiu a Coordenação de Imunização, para gerenciamento das ações de vacinação, ampliando o olhar para as necessidades de cada território e possibilitando a implementação de ações mais eficazes à realidade local. Embora o uso de tecnologias duras (sistemas informatizados) facilitem o processo de cuidado, foi preciso permear para o uso de tecnologias leves e leves-duras que pudessem impactar positivamente nas ações de vacinação e coberturas vacinais. O fortalecimento da integração entre Vigilância em Saúde e a Atenção Primária à Saúde (APS) permitiu estabelecer o diagnóstico situacional de cada território/população adscrita (perfil demográfico, econômico, geográfico) e conhecer o processo de trabalho das equipes de saúde por meio de visitas in loco nas UBS. Nestes momentos de aproximação com as equipes também foram realizadas discussões sobre os indicadores de vacinação daquele território (cobertura vacinal, taxa de abandono, homogeneidade e registros nos sistemas de informação) com estabelecimento de estratégias para busca ativa de faltosos e para qualificar o acesso às salas de vacina. Até o ano de 2021 o indicador de cobertura vacinal (que mede a quantidade de doses de vacina aplicadas numa população-alvo), foi calculado a nível municipal, demonstrando-se pouco eficaz na identificação de problemas locais. Os dados da cobertura vacinal demonstraram baixa adesão principalmente em crianças com idade superior a 12 meses, sem a possibilidade de identificação dos territórios com bolsões de suscetíveis. Sistematizar os indicadores por território norteou as ações, possibilitando mudanças nos processos e resultados. Logo, com a cobertura vacinal por área adscrita, foi possível analisar quais os territórios e as faixas etárias mais vulneráveis ao atraso vacinal, além de promover ações de busca ativa mais efetivas para estes grupos. Para o aprazamento da próxima dose do esquema vacinal das crianças até 2 anos de vida, as equipes de saúde utilizam rotineiramente a ficha espelho de vacina. Como uma ação estratégica de controle implementou-se o aprazamento com agendamento on-line para todas as faixas etárias no sistema próprio de prontuário eletrônico, visto que a baixa cobertura vacinal encontrava-se principalmente na população acima de 12 meses. Este aprazamento consiste no agendamento da data da próxima dose de vacina, inclusive de vacinas até então não controladas pela ficha espelho, tais como, HPV, DTP, reforços de 4 anos, dentre outras. O uso do aprazamento com agendamento no prontuário eletrônico possibilitou o monitoramento por meio de relatório dos faltosos a vacinação e ações de busca ativa diária, visto que as vacinas aprazadas são incluídas no sistema como “pendentes” e somente terão o status modificado após a atualização no calendário vacinal. A retomada na utilização das fichas de acompanhamento das crianças, que ficaram em desuso durante a pandemia da Covid-19, demonstrou-se eficaz no acompanhamento dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Elaborou-se uma ficha de criança municipal para que os agentes pudessem entender melhor o calendário vacinal e identificar os faltosos à vacinação. Com enfoque em instrumentalizar os profissionais de saúde sobre o Programa Nacional de Imunização (PNI), entre os anos de 2020 e 2022 promoveu-se momentos de atualização e de EPS para as diferentes categorias profissionais, contemplando médicos, dentistas, técnicos de enfermagem, enfermeiros e ACS. Nesta perspectiva foram elaborados protocolos e materiais informativos para as equipes, tais como, o Procedimento Operacional Padrão (POP) sobre a organização e funcionamento das salas de vacina; Manual instrutivo sobre o calendário de imunização (com informações sobre indicações e contraindicações, intervalos recomendados e resumo geral de cada vacina); Protocolo de prevenção de acidentes potencialmente transmissores da raiva humana; Material ilustrativo sobre a vacinação contra tétano; a confecção de banners do calendário vacinal para as salas de vacina e sobre os Centros de Referência para Imunobiológico Especial (CRIE) para consultórios médicos; e painel com orientações (sobre intervalos entre as doses, plano de contingência em caso de queda de energia, gerenciamento de resíduos em sala de vacinação). Embora evidenciado uma mudança de postura dos profissionais da rede e a melhoria na disseminação de informação para os usuários, fez-se necessário identificar os fatores com potencial de interferir na utilização dos serviços de imunização. Um dos fatores identificados foi a limitação de horários nas salas de vacina e barreiras de acesso para a população não residente no território, desta maneira elencou-se como estratégia a abertura das salas em horários alternativos (horários ampliados até as 20h; abertura de algumas salas de vacinação no horário de almoço e aos sábados); campanhas de multivacinação aos finais de semana; drive thru para ações de campanha; vacinação em domicílio; ações de vacinação em âmbito escolar (público e privado), além disso, as equipes realizaram contato casa a casa, via telefone/aplicativo de mensagens como ferramentas para facilitar a comunicação com a população. Preconizou-se o acesso universal dos usuários as salas de vacina do município, evitando as perdas de oportunidades. Vigilar as ações das equipes permitiu identificar falhas de registro de doses nos sistemas de informação municipal e os erros de imunização. Esta vigilância ocorreu por meio de análise do relatório de registro de doses aplicadas do sistema de prontuário eletrônico, nos campos “estratégia de vacinação” e “dose aplicada”, pois o registro equivocado nestes campos pode interferir no dado de cobertura vacinal, mesmo que realizado a indicação e aplicação da dose correta da vacina. Mediante identificação do registro incorreto, a equipe responsável é acionada para que realize a correção da informação, previamente a exportação para o sistema do Ministério da Saúde (E-sus). Já na identificação de erro de imunização, da mesma forma a equipe de saúde é comunicada para que realize a notificação e orientada sobre o calendário vacinal, atentando para a importância da correta indicação dos imunobiológicos. Analisar mensalmente a transmissão das informações entre o sistema próprio e federal (E-sus) contribuiu com a melhoria na cobertura vacinal, por meio da identificação de campos obrigatórios não preenchidos e/ou preenchidos incorretamente, tais como: cartão nacional do SUS; CPF dos usuários; CBO dos profissionais; cadastro das salas de vacina no CNES. Após a identificação e correção das informações realiza-se a reexportação parcial ao sistema nacional (E-sus). Visando o fortalecimento da rede buscou-se parcerias com instituições que tem serviços de vacinação. Nas salas de vacinação privadas, fomentou-se o registro com qualidade nos sistemas de informação e apoio técnico (apoio in loco para alinhamento sobre o uso do sistema nacional de imunização; oportunidade de vivências nas salas de vacina pública como forma de treinamento; repasse de notas informativas sobre o tema); nos hospitais apoio para a implementação de protocolos, capacitações e vacinação em unidades de atendimento neonatal e pediátrico (orientação in loco para instituir o registro da vacina contra Hepatite B, soros e imunoglobulinas; definição de protocolo para aplicação de vacina em âmbito hospitalar, das crianças com internamento prologado – evitando atraso no calendário vacinal); nos consultórios médicos privados o direcionamento de informes para atualização constante além da orientação sobre a indicação de vacinas de acordo com a faixa etária preconizada pelo PNI; e nas instituições de ensino por meio de parcerias na integração ensino-serviço, tendo as salas de vacinação como cenário de prática na formação em saúde, além de estreitar o diálogo com as instituições para ampliar as discussões sobre o PNI nas disciplinas curriculares.
A compreensão sobre a importância do resgate das altas coberturas vacinais pelos profissionais e usuários é o primeiro desafio a ser enfrentado mediante o cenário epidemiológico atual. Neste contexto, a utilização de ferramentas de trabalho leves e duras-leves são necessárias para potencializar ações das equipes. Dentre as estratégias que fortaleceram a atenção compartilhada em imunização para o alcance de altas coberturas vacinais, destaca-se: a melhoria do acesso, comunicação e informação; integração entre atenção primária e vigilância em saúde; vigilância da cobertura vacinal por área adscrita; atualização multiprofissional; intersetorialidade; aprazamento com agendamentos on-line em sistema próprio; apoio e supervisão dos processos de trabalho e atuação in loco junto as equipes de saúde. Por meio destas estratégias elencadas, o município atingiu no ano de 2020 a cobertura vacinal de 97,27% (aumento de 5,28% comparado ao ano de 2019), neste mesmo ano o Paraná atingiu 78,6% e o Brasil 68,05%. No ano de 2021 houve um decréscimo na cobertura vacinal passando para 91,87%, percebido também no cenário estadual e nacional, com coberturas respectivas de 71% e 61,52%. Já em 2022, o município atingiu 87,50%, o Paraná 75% e o Brasil 67,73%. Quando analisado individualmente a cobertura por imunobiológico, obteve-se melhoria em 7 vacinas do calendário nacional (hepatite B – menores de 30 dias; febre amarela – dose 1; hepatite A – dose 1; pneumocócica 10 valente – reforço, meningocócica C – reforço, tríplice viral – 1º dose; polimielite – 1º reforço), principalmente na faixa etária maior de 12 meses. Em relação ao indicador do Previne Brasil (proporção de crianças de um ano de idade vacinadas na APS contra Difteria, Tétano, Coqueluche, Hepatite B, Infecções por haemophilus influenzae tipo B e Poliomielite inativada), o município evoluiu em 2022 de 68% no primeiro quadrimestre para 86% no segundo e 95% no terceiro, conquistando o primeiro lugar do estado do Paraná e quinto a nível de Brasil, em cidades de 50-100.000 habitantes. É importante salientar a existência de algumas limitações, como alguns profissionais pouco comprometidos e engajados nas estratégias propostas pelo município. Portanto, faz-se necessário articular uma comunicação ainda mais estreita e formular grupo de trabalho intersetorial que promova discussão sobre as estratégias de acesso universal e equitativo nos serviços de vacinação. A estratégia municipal seguirá adotando ações conjuntas (tanto para melhoria da comunicação, quanto do acesso) e compartilhadas (visando fortalecer a rede de imunização) para reverter a queda das coberturas vacinais e para criar a conscientização de profissionais e população sobre a importância da imunização e riscos da não vacinação.
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