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A cidade de Barão de Cocais, Minas Gerais, , possui cerca de 32 mil habitantes e cobertura de 100% da Estratégia Saúde da Família- ESF, distribuída em 10 equipes de ESF. A experiência relatada, foi desenvolvida pela equipe de ESF Geroliva Dias Duarte da UBS de mesmo nome que atualmente é composta por uma enfermeira, um médico, duas técnicos de enfermagem, cinco técnicas em agente comunitário de saúde- TACS e equipe eMulti formada por psicólogo, assistente social e nutricionista. O matriciamento em saúde mental ocorre mensalmente, na última quarta feira do mês, de forma presencial, com duração média de duas horas, envolvendo equipe da ESF Geroliva Dias Duarte, eMulti e equipe matriciadora do Centro de Atenção Psicossocial- CAPS. A equipe matriciadora do CAPS é composta por psicóloga, assistente social e médico psiquiatra. Vale salientar a comunicação contínua e rotineira por aplicativo de mensagens. A depender da singularidade dos casos assistidos, participam também outros equipamentos da Rede de Atenção a Saúde-RAS como o conselho tutelar, Centro de Referencia de Assistência Social-CRAS e Centro de Referência Especializado de Assistência Social- CREAS, Vigilância Sanitária e Epidemiológica municipal, além de familiares e o próprio paciente. O território apresenta elevada demanda em saúde mental, especialmente relacionada ao uso abusivo e prolongado de álcool e outras drogas, depressão, transtornos psicóticos e transtornos de personalidade.
OBJETIVOS: Organizar e qualificar o acompanhamento dos Planos Terapêuticos Singulares discutidos no matriciamento em saúde mental entre APS e CAPS, fortalecendo a continuidade do cuidado, o registro das devolutivas profissionais, o monitoramento das pactuações realizadas, a corresponsabilização entre os pontos da rede e a redução da fragmentação das condutas, por meio de uma ferramenta simples, de baixo custo e replicável.
METODOLOGIA: Trata-se de relato de experiência iniciado em meados de 2025 e mantido em 2026. Identificou-se que a ficha de Plano Terapêutico Singular (PTS), importante ferramenta interdisciplinar para organização do cuidado de casos complexos, havia caído em desuso no serviço. Diante disso, a enfermeira da equipe resgatou sua utilização para qualificar a construção inicial dos planos terapêuticos e, posteriormente, criou o Formulário de Acompanhamento do PTS e Devolutivas do Matriciamento. O instrumento possui layout objetivo, simples e de fácil preenchimento, podendo ser utilizado em formato impresso ou digital. Contém campos para identificação do paciente, resumo do caso, objetivos do PTS, avaliação clínica, psicossocial, familiar e ocupacional, devolutivas interprofissionais, ajustes terapêuticos, responsáveis pelas ações, prazos e data da próxima reunião. O preenchimento é realizado pelo profissional de nível superior responsável pela condução do caso, geralmente enfermeira ou psicólogo, com participação dos agentes comunitários no acompanhamento territorial. Para avaliar a ferramenta, foi aplicado questionário eletrônico via Google Forms com perguntas objetivas e discursivas sobre organização das reuniões, facilidade de uso, acompanhamento dos casos, comunicação entre serviços e sugestões de melhoria. Dos sete profissionais elegíveis, seis responderam.
Apesar da realização regular do matriciamento, observavam-se fragilidades no acompanhamento longitudinal dos casos, ausência de registros padronizados e dificuldade de retomar pactuações definidas anteriormente. Diante dessa necessidade, a enfermeira da equipe propôs o resgate de uma ficha de Plano Terapêutico Singular-PTS e adoção um formulário específico para acompanhamento contínuo dos casos de elaboração própria.
A implantação do instrumento promoveu maior organização das reuniões, padronização dos registros e continuidade do acompanhamento dos casos em saúde mental. Antes da ferramenta, havia dificuldade em recuperar decisões anteriores, identificar responsáveis pelas ações pactuadas e monitorar a evolução dos usuários. Após sua implementação, observou-se maior clareza nas responsabilidades compartilhadas entre ESF, CAPS e eMulti, melhoria no registro das condutas e fortalecimento da continuidade assistencial. O formulário mostrou-se especialmente útil em casos relacionados ao uso abusivo de álcool e outras drogas, transtornos psicóticos, depressão grave e conflitos familiares complexos. Dos sete profissionais envolvidos no matriciamento, seis responderam ao questionário avaliativo e relataram percepção positiva quanto à organização das reuniões, melhoria da comunicação entre os serviços e maior facilidade para acompanhar a evolução dos casos. Entre as sugestões destacaram-se futura digitalização do instrumento, integração ao prontuário eletrônico e ampliação para outras equipes do município. Por apresentar baixo custo e fácil aplicabilidade, o formulário mostrou potencial de replicação em outros serviços.
A experiência demonstrou que tecnologias leves e leve-duras, compreendidas como dispositivos relacionais, organizacionais e estruturadores do processo de trabalho em saúde, podem qualificar significativamente a coordenação do cuidado em saúde mental na Atenção Primária. O resgate do Plano Terapêutico Singular e a criação do formulário de acompanhamento fortaleceram o matriciamento, ampliaram a corresponsabilização entre os profissionais, qualificaram os registros e favoreceram a continuidade assistencial dos usuários em sofrimento psíquico. A experiência também reforçou o papel estratégico da enfermagem na organização do cuidado em rede e na indução de processos inovadores dentro da APS. Por apresentar baixo custo, fácil operacionalização e potencial de adaptação a diferentes realidades territoriais, a ferramenta demonstra viabilidade de ampliação para outras equipes e municípios
Rua João Samuel de Carvalho - Barão de Cocais, MG, Brasil
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