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O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) Elshadai, em Caraí (Vale do Jequitinhonha), passou por uma importante transformação no cuidado em saúde mental desde sua implantação em 11 de junho de 2015. Inicialmente, o serviço apresentava fragilidades na organização e no acompanhamento dos usuários, com baixa inserção social, alta dependência de internações psiquiátricas, ausência de práticas consistentes de reabilitação psicossocial e forte estigmatizarão das pessoas em sofrimento mental, além de elevado índice de suicídio. Nesse contexto, os usuários tinham acompanhamento limitado e havia dificuldades na articulação do cuidado em rede.
A mudança teve início em julho de 2017, com a reestruturação da equipe multiprofissional. Foi realizado um diagnóstico detalhado dos usuários, considerando suas histórias de vida, vulnerabilidades e redes de apoio. A partir disso, foram implementadas estratégias como busca ativa, visitas domiciliares e maior participação das famílias no processo de cuidado, com orientações sobre adesão ao tratamento e uso adequado de medicação. Outro avanço importante foi a articulação com a Atenção Básica, inicialmente resistente à corresponsabilização. Por meio do matriciamento e do diálogo entre equipes, consolidou-se uma atuação integrada, mesmo diante de desafios territoriais significativos, como longas distâncias entre comunidades. Em cerca de seis meses, observaram-se melhorias clínicas dos usuários, com ampliação das ações de reabilitação psicossocial. Nesse período, o CAPS passou a desenvolver oficinas terapêuticas, assembleias, eventos comunitários e atividades culturais, fortalecendo vínculos sociais e promovendo inclusão. Também houve avanços na garantia de direitos, com apoio ao acesso ao Benefício de Prestação Continuada (BPC/LOAS). Na gestão, melhoraram-se os registros e a organização do serviço, o que contribuiu para reconhecimento institucional e financeiro ainda em 2017. Destaca-se ainda a mudança no fluxo de internações psiquiátricas.
Objetivo
• Promover a comunicação estruturada e contínua entre a Atenção Primária à Saúde (APS) e o CAPS.
• Fortalecer a articulação da rede de cuidado em saúde mental, com fluxos claros de referência e contra referência, garantindo retorno sistemático do CAPS para a APS.
• Fortalecer a reabilitação psicossocial dos usuários por meio de um cuidado territorial, humanizado e inclusivo, com foco na autonomia, cidadania e inserção social.
• Reduzir internações psiquiátricas, priorizando o cuidado no território e a estabilização clínica dos usuários.
• Ampliar o vínculo entre usuários, famílias e equipes de saúde.
• Elaboração de Plano Terapêutico Individual (PTI)
• Monitoramento ativo e passivo do uso de medicações, prevenindo crises e recaídas.
• Estimular a participação social e comunitária.
• Reduzir a taxa de suicídio
• Organizar o financiamento do serviço.
• Aumentar a visibilidade e reduzir o estigmatismo do serviço de Saúde Mental
• Ofertar uma gestão baseada no planejamento para maior resolubilidade do CAPS
Metodologia
A partir de julho de 2017, com a reestruturação da equipe, iniciou-se um processo de transformação baseado em diagnóstico situacional e planejamento estratégico:
● Diagnóstico ampliado dos usuários: identificação do perfil, vulnerabilidades e redes de apoio;
● Busca ativa: visitas domiciliares aos pacientes faltosos, promovendo vínculo e adesão ao tratamento;
● Educação em saúde: orientação contínua a usuários e familiares sobre medicação e acompanhamento;
● Matriciamento com a Atenção Básica: construção da corresponsabilização das equipes de Estratégia Saúde da Família, superando a lógica de centralização do cuidado;
● Reabilitação psicossocial: implantação de oficinas terapêuticas, atividades coletivas, comemorações e assembleias com famílias;
● Ações intersetoriais: inclusão dos usuários em espaços públicos e atividades comunitárias;
● Garantia de direitos sociais: apoio no acesso ao Benefício de Prestação Continuada (BPC/LOAS);
● Fortalecimento da gestão: organização do serviço, envio de produção mensal e articulação com a regional de Teófilo Otoni;
● Implementação de leito psiquiátrico no hospital municipal São João Batista
● Mudança no modelo assistencial hospitalar: articulação para cuidado no hospital municipal, reduzindo encaminhamentos para o Hospital Raul Soares, em Belo Horizonte.
● Trabalho em equipe: O trabalho em equipe foi o eixo central da transformação do cuidado em saúde mental.
O cenário descrito revela fragilidades importantes na atenção à saúde mental, evidenciadas pelo elevado número de internações psiquiátricas, muitas vezes realizadas em serviços distantes do território dos usuários, pela baixa adesão ao tratamento e pela ausência de acompanhamento contínuo. Soma-se a isso a Estigmatização social, que dificultava a reinserção e o cuidado, além da frágil articulação com a Atenção Básica e da inexistência de ações estruturadas de reabilitação psicossocial. A desorganização na gestão e no monitoramento das ações agravava ainda mais esse quadro, contribuindo para desfechos críticos, como o alto índice de suicídio no município. Diante desse contexto, evidenciou-se a necessidade urgente de qualificação e integração dos serviços, com foco no cuidado territorial, contínuo e humanizado.
Com fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e melhoria dos indicadores assistenciais no CAPS Elshadai, houve redução de aproximadamente 98% nas internações psiquiátricas para outros municípios, resultado do fortalecimento do cuidado comunitário e da maior capacidade de manejo dos casos no território.
A Atenção Primária à Saúde passou a atuar de forma mais integrada com a rede, em articulação com o CAPS e demais serviços. Foi contratada uma psiquiatra para atendimentos ambulatoriais (duas vezes ao mês) voltados a casos de menor complexidade, enquanto a psiquiatra do CAPS passou a atender exclusivamente casos de maior complexidade. Também foram contratados três psicólogos, com atuação distribuída entre público infantil, adultos e casos mais graves vinculados ao CAPS.
O hospital municipal ampliou leitos psiquiátricos e capacitou sua equipe para acolhimento e estabilização de crises, superando a resistência anterior ao atendimento desses usuários. Isso resultou em maior resolutividade e melhor integração entre atenção hospitalar e rede de saúde mental.
Foram estabelecidos fluxos assistenciais e a corresponsabilização entre CAPS, hospital e APS, fortalecendo o cuidado compartilhado e garantindo continuidade da assistência. Esse modelo favoreceu a estabilização em situações de crise e o retorno mais rápido ao acompanhamento territorial, reduzindo internações prolongadas ou desnecessárias. Também foram implementadas reuniões periódicas de Matriciamento e discussão de casos entre APS e CAPS, fortalecendo o trabalho em rede. Houve ainda organização de equipe multiprofissional estruturada, ampliando a qualidade do acompanhamento clínico, social e psicossocial, além de estratégias de reabilitação e reinserção social.
No campo da proteção social, ampliou-se o acesso a benefícios como o BPC/LOAS, fortalecendo a rede de suporte e reduzindo vulnerabilidades. Por fim, observou-se redução da taxa de suicídio.
Para implementar uma prática semelhante, é essencial fortalecer a integração das Redes de Atenção á Saúde e CAPS com a Atenção Básica, garantindo cuidado contínuo e bem coordenado. Investir em acompanhamento próximo dos usuários, com ações no território, ajuda a melhorar a adesão e prevenir crises. Também é importante capacitar as equipes, reduzir o estigma e promover ações de reabilitação psicossocial. Por fim, organizar o monitoramento das ações e adotar uma gestão participativa contribui para melhores resultados e sustentabilidade do cuidado.
A trajetória do CAPS Elshadai demonstra que uma experiência exitosa em saúde mental se constrói a partir de compromisso, sensibilidade e trabalho coletivo.
Por meio de ações integradas, humanizadas e intersetoriais, alinhadas aos princípios da Luta Antimanicomial, foi possível transformar um serviço fragilizado em um espaço de cuidado, pertencimento e cidadania.
Mais do que reestruturar um serviço, essa experiência devolveu aos usuários o direito fundamental de viver em sociedade com dignidade, mostrando que o cuidado em liberdade é não apenas possível, mas essencial.
Rua Djalma Barbosa de Freitas, Caraí - MG, Brasil
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