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Nos últimos anos, o município de Mendes (RJ) passou a enfrentar desafios relacionados à fragmentação da assistência, aumento de demandas complexas no território e centralização das respostas de saúde no ambiente hospitalar. Situações como reinternações evitáveis, dificuldades na continuidade do cuidado, resposta reativa a períodos epidêmicos e necessidade de acompanhamento longitudinal evidenciaram limites do modelo assistencial vigente.
Diante desse cenário, a gestão municipal estruturou processo de reorganização do sistema de saúde orientado pelo fortalecimento da Atenção Primária à Saúde (APS) como coordenadora do cuidado e eixo estruturante da Rede de Atenção à Saúde. A partir da integração entre gestão, vigilância epidemiológica, hospital municipal, Estratégia Saúde da Família e equipes multiprofissionais, foram implementadas estratégias articuladas voltadas à organização territorial do cuidado.
Entre as ações destacam-se a criação de espaços permanentes de governança, como a Sala de Situação de Agravos, a implantação de fluxos de continuidade assistencial pós-alta hospitalar, estratégias de desospitalização infantojuvenil e qualificação clínica das Unidades Básicas para manejo e acompanhamento sistemático de usuários no território.
As UBS passaram a atuar como espaço resolutivo de cuidado, realizando acompanhamento clínico, visitas domiciliares, monitoramento de condições agudas e crônicas e integração permanente com outros pontos da rede. A experiência consolidou modelo municipal baseado em planejamento territorial, tomada de decisão orientada por dados e corresponsabilização entre serviços.
O município identificou que grande parte das demandas assistenciais era conduzida de forma fragmentada, com usuários circulando entre serviços sem coordenação do cuidado e com excessiva dependência do hospital municipal para resolução de situações que poderiam ser acompanhadas no território.
Durante períodos epidêmicos e no cuidado de usuários pós-internação, observou-se ausência de fluxos assistenciais estruturados, comunicação limitada entre equipes e baixa integração entre vigilância e assistência. Esse cenário resultava em sobrecarga hospitalar, insegurança para profissionais e famílias e aumento de reinternações evitáveis.
A gestão reconheceu, portanto, a oportunidade de reorganizar o modelo assistencial a partir da APS, fortalecendo sua capacidade clínica e instituindo governança integrada capaz de articular diferentes setores da saúde em torno das necessidades reais da população.
A implementação das estratégias produziu mudanças significativas na organização do cuidado em Mendes. As Unidades Básicas ampliaram sua resolutividade e passaram a desempenhar papel central no acompanhamento longitudinal dos usuários, reduzindo a procura desnecessária pelo hospital municipal e fortalecendo o vínculo com as equipes territoriais.
A atuação integrada entre vigilância, assistência e gestão permitiu respostas mais rápidas a agravos, melhor monitoramento epidemiológico e planejamento contínuo das ações de saúde. O acompanhamento pós-alta hospitalar qualificou a continuidade assistencial e contribuiu para redução de reinternações evitáveis.
A desospitalização infantojuvenil e o acompanhamento compartilhado de casos complexos demonstraram a capacidade da APS em coordenar cuidados de maior complexidade no território. Mais do que reorganizar fluxos específicos, a experiência promoveu mudança estrutural na forma de cuidar, reposicionando a APS como espaço clínico resolutivo e estratégico para proteção da vida e organização do SUS local.
A experiência demonstra que o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde deve iniciar por análise situacional conduzida pela gestão, identificando lacunas na integração da rede e na continuidade do cuidado. A criação de espaços permanentes de governança, como salas de situação, favorece decisões baseadas em dados e planejamento compartilhado.
Recomenda-se investir na qualificação clínica das equipes da APS, ampliar visitas domiciliares e estabelecer fluxos assistenciais que garantam corresponsabilização entre hospital, vigilância e atenção básica. A integração entre setores reduz fragmentações e aumenta a eficiência do sistema.
Municípios de diferentes portes podem adaptar o modelo, uma vez que a transformação observada não dependeu de grandes investimentos estruturais, mas da reorganização do processo de trabalho e do reconhecimento da APS como coordenadora do cuidado. Trata-se de estratégia sustentável, replicável e alinhada aos princípios do SUS.
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