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O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) tem como finalidade promover, implementar e monitorar práticas voltadas à segurança assistencial e à gestão de riscos, com o objetivo de reduzir a ocorrência de eventos adversos e garantir uma assistência segura, qualificada e centrada no paciente. Para subsidiar suas ações, o núcleo utiliza um sistema de notificação de incidentes e eventos adversos, por meio do qual os profissionais de saúde registram ocorrências relacionadas aos pacientes internados.
A partir dessas notificações, o NSP realiza a análise dos casos, encaminha as demandas aos gestores dos respectivos setores e, com base nas evidências levantadas, elabora planos de ação direcionados à mitigação dos riscos identificados. Em muitos casos, tais planos envolvem a elaboração e/ou atualização de protocolos institucionais, Procedimentos Operacionais Padrão (POP) e outros documentos normativos, cuja efetividade depende diretamente da adequada implantação e da capacitação dos profissionais envolvidos na assistência.
Nesse contexto, a Educação Permanente em Saúde constitui-se como estratégia fundamental para a consolidação da cultura de segurança, ao transformar demandas assistenciais em oportunidades formativas. As ações educacionais são estruturadas a partir das necessidades identificadas nas análises do NSP, sendo fundamentadas em documentos institucionais e alinhadas à realidade do serviço. A metodologia adotada privilegia abordagens ativas de ensino-aprendizagem, estimulando a participação crítica dos profissionais e favorecendo a construção coletiva do conhecimento.
A motivação para o presente relato de experiência emergiu da investigação conduzida pelo NSP do Hospital Municipal Prefeito Aurelino Gonçalves Barbosa após a notificação de dois eventos adversos consecutivos relacionados ao desenvolvimento de lesão por pressão em paciente com fratura de fêmur. Durante a análise dos casos, identificou-se fragilidade no manejo seguro desses pacientes, especialmente no que se refere à mudança de decúbito. Diante desse cenário, foi elaborado como plano de ação a construção do Protocolo de Prevenção de Lesão por Pressão associado ao POP de Mudança de Decúbito, seguido da implementação de uma ação educacional direcionada à equipe assistencial.
A investigação evidenciou insegurança por parte dos profissionais no manuseio de pacientes com fratura de fêmur, sobretudo em relação à mobilização adequada e à prevenção de complicações secundárias. Assim, a ação educativa foi planejada como estratégia para fortalecer o conhecimento técnico, promover segurança na prática assistencial e reduzir o risco de novos eventos adversos relacionados à mobilização inadequada.
O objetivo deste estudo é relatar a experiência dos autores na implementação de uma atividade educacional, realizada após a notificação de dois eventos adversos consecutivos relacionados ao desenvolvimento de lesão por pressão em pacientes internados, ambos com fraturas de fêmur.
A atividade educacional foi fundamental para aprimorar as habilidades dos profissionais no manejo de pacientes com fraturas de fêmur, especialmente no que se refere à prevenção de lesões por pressão e à correta realização da mudança de decúbito. A interação entre teoria e prática, juntamente com a participação ativa dos profissionais, demonstrou ser uma estratégia eficaz para a implementação de protocolos de segurança no ambiente hospitalar. A ação educacional, realizada de forma contextualizada e em conformidade com a realidade do contexto hospitalar, teve um impacto positivo na qualidade do cuidado prestado e na segurança dos pacientes.
Ao aprimorar o conhecimento da equipe quanto à avaliação inicial, imobilização correta e encaminhamento adequado, reduzimos significativamente o risco de agravos e lesões secundárias, promovendo um atendimento mais seguro e eficaz.
Dessa forma, investir na educação permanente dos profissionais contribui diretamente para a melhoria da qualidade do atendimento, otimização dos recursos institucionais e fortalecimento da oferta de serviços de saúde com maior resolutividade e segurança ao paciente
Por meio da lista de presença, foi possível mensurar a participação de 74 (setenta e quatro) participantes na atividade educacional, sendo 58 (oitenta e cinco por cento) pertencentes à equipe de enfermagem efetiva, caracterizando este como o principal público-alvo da ação. Esse dado reforça a relevância da temática abordada, considerando que a equipe de enfermagem constitui a maior força de trabalho no contexto hospitalar e atua diretamente na execução do cuidado ao paciente.
Para avaliar a percepção dos participantes acerca da atividade desenvolvida, foi aplicado um formulário de avaliação de reação composto por nove questões fechadas (objetivas) e duas questões abertas (discursivas). Do total de 58 profissionais de enfermagem que participaram da ação educacional, 32 (55%) responderam ao instrumento, destacando-se que o preenchimento não era obrigatório. Entre os respondentes, seis (18,8%) eram enfermeiros e 26 (81,2%) técnicos de enfermagem, evidenciando predominância dos profissionais que executam diretamente o cuidado assistencial.
Para fins de análise deste relato de experiência, foram consideradas apenas as questões fechadas, uma vez que as perguntas abertas estavam relacionadas a sugestões de futuras ações educativas e não interferiam diretamente no resultado dessa ação educacional.
No que se refere à autoavaliação do conhecimento sobre mudança de decúbito em pacientes com fratura de fêmur antes da ação educacional, observou-se que 6,2% relataram não possuir conhecimento, 50% classificaram seu nível como básico e 25% como intermediário. Apenas 12,4% referiram possuir conhecimento avançado ou muito avançado. Assim, constata-se que 56,2% dos participantes apresentavam conhecimento básico ou inexistente previamente à ação educacional.
Após a realização da atividade educativa, houve mudança significativa nesse cenário. Apenas 6,2% permaneceram no nível básico e 18,7% classificaram-se como intermediário, enquanto 46,9% passaram a se considerar com conhecimento avançado e 28,1% muito avançado. Dessa forma, 75% dos respondentes passaram a relatar nível avançado ou muito avançado, evidenciando crescimento expressivo do conhecimento autorreferido
Observa-se, ainda, redução quase total de profissionais com conhecimento mínimo e ampliação substancial daqueles classificados em nível avançado e/ou muito avançado, que passaram de 4 para 24 participantes, demonstrando impacto formativo relevante.
Em relação à segurança para a realização do procedimento após a ação educacional, 65,6% afirmaram sentir-se seguros, 28,1% parcialmente seguros e 6,2% relataram não se sentirem seguros. Assim, 93,7% dos participantes referiram aumento total ou parcial da segurança assistencial, fator diretamente associado à qualidade do cuidado e à prevenção de eventos adversos.
Quanto à contribuição da ação educacional para a prática assistencial, 75% dos respondentes afirmaram que a ação contribuiu muito e 18,7% que contribuiu parcialmente, totalizando 93,7% de avaliação positiva do impacto na rotina de trabalho. No tocante à clareza e aplicabilidade do conteúdo à realidade do setor, 81,2% consideraram-no totalmente claro e aplicável, enquanto 18,7% o classificaram como parcialmente claro, indicando que a ação educacional foi significativa e alinhada às necessidades assistenciais.
A metodologia adotada também apresentou elevada aprovação, sendo avaliada positivamente por 96,8% dos respondentes, o que demonstra adequação da estratégia pedagógica ao perfil da equipe. Em relação ao tempo destinado à capacitação, realizada em lócus e durante o horário de trabalho, 81,2% consideraram-no adequado, ainda que 18,7% o tenham considerado curto.
A avaliação geral da atividade foi classificada como excelente por 56,2% dos participantes, boa por 34,3% e regular por 9,3%, totalizando 90,5% de avaliação entre excelente e boa. Além disso, 93,7% afirmaram que indicariam o treinamento para outros profissionais, evidenciando elevado índice de recomendação.
Diante dos dados apresentados, conclui-se que a ação educacional promoveu elevação significativa do conhecimento técnico, ampliação da segurança na execução do procedimento, impacto positivo na prática profissional e elevada aceitação metodológica. Os resultados apontam fortalecimento da segurança na mudança de decúbito em pacientes com fratura de fêmur, potencial redução de eventos adversos relacionados à mobilização inadequada, padronização da prática assistencial e conseqüente melhoria na tomada de decisão da equipe de enfermagem, configurando-se como estratégia efetiva de Educação Permanente em Saúde.
A experiência demonstrou que a implementação de ações educativas voltadas à segurança do paciente torna-se mais efetiva quando está diretamente vinculada às necessidades identificadas na prática assistencial. Assim, recomenda-se que instituições interessadas em desenvolver iniciativas semelhantes iniciem o processo a partir da análise sistemática das notificações de incidentes e eventos adversos, utilizando essas informações como base para a construção de planos de ação e estratégias educativas direcionadas.
Outro aspecto fundamental é a integração entre diferentes setores institucionais, especialmente entre o Núcleo de Segurança do Paciente, o Núcleo de Educação Permanente e as coordenações assistenciais. Essa articulação favorece a elaboração de protocolos e Procedimentos Operacionais Padrão (POPs) alinhados à realidade do serviço, além de fortalecer a cultura de segurança no ambiente hospitalar.
Recomenda-se, ainda, a adoção de metodologias ativas de ensino-aprendizagem, como discussão de casos clínicos, simulações e treinamentos práticos no próprio ambiente de trabalho (in loco). Essas estratégias facilitam a participação dos profissionais, estimulam a troca de experiências e contribuem para maior retenção do conhecimento e aplicação imediata na prática assistencial.
Outra orientação importante é adaptar os protocolos e treinamentos à realidade estrutural e assistencial da instituição, especialmente em hospitais de pequeno porte, onde podem existir limitações de recursos ou particularidades no fluxo assistencial. Nesses casos, o apoio de especialistas e a construção coletiva das condutas com a equipe multiprofissional podem contribuir significativamente para a elaboração de práticas seguras e viáveis.
Por fim, recomenda-se monitorar e avaliar continuamente as ações implementadas, utilizando instrumentos de avaliação de reação, análise de indicadores assistenciais e acompanhamento das notificações de eventos adversos. Esse processo permite identificar melhorias, ajustar estratégias educativas e garantir a sustentabilidade das práticas de segurança ao longo do tempo.
R. Francisco Ribeiro de Abreu, 60 - Mutirão, Pinheiral - RJ, Brasil
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