A reemergência de doenças imunopreviníveis tem sido observada no contexto global, principalmente devido à queda da cobertura vacinal (CV), acentuada nos anos de pandemia da COVID-19. Esse fenômeno se deve a inconsistências do sistema de saúde, em especial a Atenção Primária à Saúde (APS), que por vezes atua com baixa cobertura da ESF, financiamento inadequado e fragilidade política, culminando em iniquidade na saúde. A descentralização da vacinação cumpre importante papel na capilarização social do serviço de saúde, garantindo o acesso e a longitudinalidade requerida pelo Programa Nacional de Imunização. A vinculação do serviço de imunização à comunidade assistida proporciona maior adesão, favorece o acesso e permite melhor intervenção comunitária, permitindo a boa prática clínica, conduta compartilhada com o usuário e educação em saúde. A cobertura vacinal como indicador de saúde teve seu valor reafirmado na alteração do modelo de financiamento da APS que vigorou em primeiro de janeiro de 2022. O Programa Previne Brasil alterou o repasse federal para os municípios tendo como base quatro critérios: capitação ponderada, pagamento por desempenho, incentivo para ações estratégicas e Incentivo financeiro com base em critério populacional. O Previne Brasil surtiu efeito a partir de janeiro de 2022 no que diz respeito à produção dos indicadores, mas, devido à queda da cobertura vacinal já documentada e potencializada pandemia do COVID-19, havia uma população com idade entre três e cinco anos que teve seu esquema vacinal interrompido. Nesse contexto, já partindo dos preceitos da Política Nacional de Imunização, da Política Nacional de Atenção Básica, tendo como base o Estatuto da Criança e do Adolescente, os Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde e os protocolos de linhas de cuidado prioritárias, o programa municipal de imunização encontrou as seguintes fragilidades a serem solucionadas: baixa cobertura vacinal de crianças até 5 anos registrada no SIPNI; baixa cobertura vacinal de crianças até 1 ano registrada no PEC; dificuldade do cadastramento dos recém-nascidos devido à falta da certidão de nascimento; cadastros individuais inconsistentes no e-gestor; falha no registro da administração das doses de imunizantes; fragilidade da equipe da Rede de Frio; fragilidade das equipes de ESF e eAP; distanciamento do planejamento de ações entre APS e Vigilância em Saúde. As ações desenvolvidas pela Secretaria de Saúde para sanar esses problemas repercutiram positivamente na CV do município e fortaleceu a Atenção Primária e permitiu a organização do serviço da Rede de Frio. A construção de uma interação entre APS/VS permitiu a correção de diversos problemas intermediários que comprometiam o bom andamento das ações de saúde e o alcance da CV estabelecida pela política de imunização. A coesão do serviço na busca da elevação da CV potencializou os resultados obtidos. Mostrou-se que os equipamentos já existentes na realidade de Itapetinga foram suficientes para alcançar os objetivos de CV traçados pela organização dos serviços. Percebeu-se que o estudo desenvolvido pela Secretaria de Saúde e as medidas adotadas para sanar as questões são replicáveis e tem grande potencialidade na geração de resultados positivos em outras realidades municipais.
A cobertura vacinal como indicador de saúde teve seu valor reafirmado na alteração do modelo de financiamento da APS que vigorou em primeiro de janeiro de 2022. O Programa Previne Brasil alterou o repasse federal para os municípios tendo como base quatro critérios: capitação ponderada, pagamento por desempenho, incentivo para ações estratégicas e Incentivo financeiro com base em critério populacional. O critério captação ponderada refere-se ao número de pessoas cadastradas e sob responsabilidade das Equipes de Saúde da Família (ESF) ou equipes de Atenção Primária (eAP) credenciadas, ou seja, população adscrita. Já o componente pagamento por desempenho depende dos resultados alcançados pelas ESF e eAP no conjunto de indicadores monitorados e avaliados no Programa Previne Brasil. Os critérios do Programa Previne Brasil fortaleceram os atributos da APS por fomentar, principalmente, uma sensibilização dentro do planejamento político-estratégico local. Para garantir financiamento, a gestão da Atenção Primária passa a ter que observar a captação ponderada e, dentro do componente pagamento por desempenho, o indicador de número cinco “Proporção de crianças de 1 (um) ano de idade vacinadas na APS contra Difteria, Tétano, Coqueluche, Hepatite B, infecções causadas por Haemophilus influenzae tipo b e Poliomielite inativada”, que apresenta fator de multiplicação 2 devido a relevância clínica e epidemiológica das condições de saúde relacionadas. O Previne Brasil surtiu efeito a partir de janeiro de 2022 no que diz respeito a produção dos indicadores, mas, devido à queda da cobertura vacinal já documentada e potencializada pandemia do COVID-19, havia uma população com idade entre três e cinco anos que teve seu esquema vacinal interrompido. Nesse contexto, já partindo dos preceitos da Política Nacional de Imunização, da Política Nacional de Atenção Básica, tendo como base o Estatuto da Criança e do Adolescente, os Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde e os protocolos de linhas de cuidado prioritárias, o programa municipal de imunização encontrou as seguintes fragilidades a serem solucionadas: a – Baixa cobertura vacinal de crianças até 5 anos registrada no SIPNI: o registro da CV estava abaixo da meta do PNI, mas também havia discrepância entre a CV e o número de doses de imunizantes administrados nas unidades o que aventou a possibilidade de inconsistência de registro das doses nos sistemas oficiais. b – Baixa cobertura vacinal de crianças até 1 ano registrada no PEC: a informatização das unidades de saúde e a implantação do Prontuário Eletrônico do Cidadão permitiu o acompanhamento da caderneta de vacina dentro do prontuário e o preenchimento de todas as doses de imunizantes administrados. Avaliando a situação vacinal dos usuários que compunham o denominador do indicador de saúde da APS número 5, percebeu-se que esse problema se desdobrava em a) inconsistência do registro de doses de imunizantes administradas, e b) não comparecimento do usuário nas unidades de saúde para administração do imunizante. c – Dificuldade do cadastramento dos recém-nascidos devido à falta da certidão de nascimento: fazendo análise desse problema conclui-se que muitas mães e responsáveis mantêm a cultura de que o pai da criança precisa estar presente para realizar o registro da criança no cartório. Dessa forma, muitas crianças ficavam alijadas de direitos básicos, pois a família não recorria a unidade de saúde por ainda não ter a certidão de nascimento para fazer o cadastro. Percebeu-se, também, uma falha da busca ativa do recém-nascido pelos agentes comunitários de saúde e uma lacuna no processo de trabalho das equipes de saúde por não darem seguimento na garantia desse direito ao recém-nascido. d – Cadastros individuais inconsistentes no e-gestor: Itapetinga apresentava aproximadamente 17.000 cadastros inconsistentes em seu banco de dados, o que impossibilitava a migração dos dados dos procedimentos realizados, inclusive a vacinação. e – Falha no registro da administração das doses de imunizantes: o diagnóstico da discrepância entre o número de doses de imunizantes administradas no município e o a CV nos últimos 5 anos e o acompanhamento do preenchimento das cadernetas de vacina no PEC no ano de 2022 permitiu apurar as falhas no registro das doses administradas. f – Fragilidade da equipe da Rede de Frio: a equipe da Rede de Frio era insuficiente para gerenciar os processos de trabalho e acumulava funções que não eram de sua competência, como por exemplo organizar campanhas de intensificação de vacina, realização de mutirões de vacinação, gestão dos técnicos de vacina que atuavam nas salas de vacina da APS, o que ocupava tempo de serviço e impedia o bom andamento das funções que de fato lhe cabia, como organizar treinamentos e repasses de notas técnicas. g – Fragilidade das equipes de ESF e eAP: devido a esse entendimento errado que a sala de vacina tinha sua gestão pela Rede de Frio, houve um afastamento das ESF e eAP da gestão da sala de vacina e da rotina de vacina dos usuários, por uma crença de que não era da responsabilidade da equipe a gerência da sala de vacina ou da CV de seu território. h – Distanciamento do planejamento de ações entre APS e Vigilância em Saúde: ao realizar análise retrospectiva, notou-se que grande parte dos problemas que foram identificados resultavam de um distanciamento do plano de ação da APS e da Vigilância em Saúde. Entendia-se pouco a potencialidade da convergência das ações para se atingir os objetivos das políticas públicas. Analisando as fragilidades pode-se elencar os seguintes problemas: 1) Conflito de entendimento das funções da APS e da VS na organização de trabalho levando a um planejamento inadequado das ações de imunização e pouca integração APS/VS; 2) Precarização da equipe da Rede de Frio com acúmulo de funções de competência da APS; 3) Distanciamento das equipes de ESF e eAP da gestão da sala de vacina e da imunização de sua população adscrita; 4) Inconsistências no processo de cadastramento da população; 5) Ausência de plano de Educação Permanente para capacitação e atualização das equipes para manejo dos imunizantes e alimentação correta dos sistemas para qualificação dos dados. 6) Hesitação ou recusa vacinal por parte da população. Passamos a categorizar os problemas optando pela classificação segundo a natureza, posição na organização, a governabilidade e a complexidade, como segue abaixo. 1. Conflito de entendimento das funções da APS e da VS na organização de trabalho levando a um planejamento inadequado das ações de imunização e pouca integração APS/VS: natureza atual; posição intermediária na organização; problema de controle total; problema estruturado. 2. 2. Precarização da equipe da Rede de Frio com acúmulo de funções de competência da APS: natureza atual; posição intermediária na organização; problema de controle total; problema estruturado. 3. Distanciamento das equipes de ESF e eAP da gestão da sala de vacina e da imunização de sua população adscrita: natureza atual; posição intermediária na organização; problema de baixo controle; problema estruturado. 4. Inconsistências no processo de cadastramento da população: problema solucionado; posição intermediária na organização; problema de baixo controle; problema estruturado. 5. Ausência de plano de Educação Permanente para capacitação e atualização das equipes para manejo dos imunizantes e alimentação correta dos sistemas para qualificação dos dados: problema solucionado; posição intermediária na organização; problema de controle total; problema estruturado. 6. Hesitação ou recusa vacinal por parte da população (problema potencial): problema potencial; posição terminal na organização; problema de baixo controle; problema quase-estruturado. Uma vez realizada a classificação dos problemas, passou-se a estudar a priorização dos problemas para definir estratégias de intervenção. Optou-se por utilizar o método CENDES-OPAS que usa como critério a magnitude, a transcendência, a vulnerabilidade do problema e os custos que precisam ser disponibilizados para solucionar o problema, usando valores de 1 a 5. 1. Conflito de entendimento das funções da APS e da VS na organização de trabalho levando a um planejamento inadequado das ações de imunização e pouca integração APS/VS: Magnitude 5; Transcendência 5; Vulnerabilidade 5 e Custo -1; total 14. 2. 2. Precarização da equipe da Rede de Frio com acúmulo de funções de competência da APS: Magnitude 5; Transcendência 5; Vulnerabilidade 5 e Custo -1; total 14. 3. Distanciamento das equipes de ESF e eAP da gestão da sala de vacina e da imunização de sua população adscrita: Magnitude 5; Transcendência 5; Vulnerabilidade 5 e Custo -2; total 13. 4. Inconsistências no processo de cadastramento da população: Magnitude 5; Transcendência 5; Vulnerabilidade 5 e Custo -2; total 13. 5. Ausência de plano de Educação Permanente para capacitação e atualização das equipes para manejo dos imunizantes e alimentação correta dos sistemas para qualificação dos dados: Magnitude 5; Transcendência 5; Vulnerabilidade 5 e Custo -2; total 13. 6. Hesitação ou recusa vacinal por parte da população (problema potencial): Magnitude 2; Transcendência 2; Vulnerabilidade 5 e Custo -1; total 08. Após realizar-se o estudo de priorização dos problemas de acordo com o valor total (coluna “total”), passamos a estudar a definição de estratégias a serem adotadas para saná-los.
Sabendo da complexidade do planejamento das estratégias para o fortalecimento das ações de imunização, definiu-se estratégias a partir da concepção de objetivos gerais e específicos para cada um dos problemas e suas causas identificadas. Desenvolvendo a análise de cada um dos problemas levantados pode-se perceber que a queda da CV em Itapetinga se devia em muito a problemas atuais, referentes a organização e funcionamento dos serviços, para os quais havia soluções que dependiam apenas dos atores envolvidos no planejamento e que já tinham causas conhecidas e soluções consensuais. A organização do trabalho e interação entre APS e VS, com elucidação dos papéis e funções de cada um no planejamento da coordenação do cuidado já possibilitaria esclarecimento a diversos pontos de gargalo promotores de iniquidade na saúde municipal. O alinhamento do planejamento estratégico dos departamentos permitiu o reconhecimento de demandas comuns e o uso de programas já existentes para fortalecer os resultados a serem alcançados, como o Programa Saúde na Escola, por exemplo. Doutra forma, também viabilizou o surgimento do Núcleo de Formação permanente da Secretaria Municipal de Saúde, pois aspectos dos diversos problemas elencados perpassavam pela formação dos profissionais envolvidos. Como elemento fundamental para as ações de imunização, o fortalecimento da equipe da Rede de Frio teve grande impacto nos resultados alcançados. A adequação no número de profissionais da equipe pela realocação de profissionais qualificados da rede de saúde municipal foi importante para garantir a qualidade do serviço prestado. Pela interação entre APS/VS foi possível retirar da Rede de Frio atribuições que não eram de sua competência, como a gestão da equipe de técnicos de enfermagem alocados nas salas de vacina, permitindo desenvolver as atribuições que por vezes ficavam preteridas em função da inadequação das funções que exercia. A equipe da Rede de Frio também foi submetida a encontros formativos, discussões sobre fluxo de trabalho para adequação dos serviços, o que permitiu alinhamento dos fluxos dos serviços e apropriação pelos agentes das funções da Rede de Frio no novo contexto de trabalho. As equipes de APS, como reguladora de acesso, foram responsabilizadas na gestão das salas de vacina e pela imunização de sua população adscrita, por ser parte da caderneta de serviços da APS. Notou-se que uma fragilidade das equipes de APS era a capacitação permanente e a atualização dos processos de imunização. Para sanar tal fragilidade, foi desenvolvido Plano de Educação permanente para fortalecer e apropriar as equipes das rotinas de trabalho. As ações em conjunto pela APS/VS fortaleceram os processos de trabalho nas salas de imunização e potencializaram os resultados de imunização alcançados. Pensando na hesitação ou recusa vacinal como problema potencial, passou-se a planejar atividades de educação em saúde onde veiculamos informações baseadas em evidência sobre a importância e a segurança da imunização. Foram realizadas vinculação com a puericultura já com as gestantes, abordando informações de cuidado com o recém-nascido, calendário de imunização e testagem neonatal. Para garantir o início do calendário vacinal, as doses de BCG e Hepatite B estão sendo administradas ainda na maternidade, antes da alta, concomitante com orientação sobre a consulta puerperal e consulta de puericultura. Com os dados coletados no hospital, vinculado a DNV, passou-se a realizar gestão de lista nominal para realização de busca ativa do RN para cadastramento. A necessidade do cadastramento correto da família e do cidadão é de suma importância epidemiológica. Através dos dados coletados no cadastro pode-se traçar ações dirigidas para determinado perfil social. Outa grande importância do cadastramento qualificado é a garantia da migração dos dados registrados no PEC para os sistemas do governo. Assim sendo, formou-se uma força tarefa para avaliar as inconsistências dos cadastros e regularizar os cadastros individuais, a fim de permitir migração correta dos dados registrados no PEC, inclusive a imunização. No decorrer do ano de 2022, percebeu-se que dos 21 imunizantes, 11 apresentaram elevação substancial de CV. Esses resultados podem ser observados também nos indicadores de saúde do município de Itapetinga. No terceiro quadrimestre de 2022, o Estado da Bahia imunizou 73,36% das crianças contra Poliomielite, Difteria, Tétano, Coqueluche, Hepatite B, infecções causadas por Haemophilus influenzae tipo b. Nesse mesmo período, o Município de Itapetinga alcançou 84% nesse indicador na população coberta pelas equipes homologadas pelo Ministério da Saúde, ocupando o segundo lugar no indicador número 5 no terceiro quadrimestre de 2022. A previsão de CV de VIP/VOP e Pentavalente no primeiro quadrimestre de 2023 é de 88%.
As ações desenvolvidas pela Secretaria de Saúde repercutiram positivamente na CV do município e, para além, fortaleceu a Atenção Primária e a Vigilância em Saúde em seus atributos e permitiu a organização do serviço da Rede de Frio. A construção de uma interação entre APS/VS permitiu a identificação, análise e construção de plano de enfrentamento dos problemas intermediários que comprometiam o bom andamento das ações de saúde e o alcance da CV estabelecida pela política de imunização. A interação do serviço na busca da elevação da CV potencializou os resultados obtidos. Constatou-se, ao final desse trabalho que os equipamentos já existentes na Rede de Atenção à Saúde de Itapetinga foram suficientes para alcançar os objetivos de CV traçados através da organização dos serviços, alinhamento de objetivos entre diretorias, reorganização de pessoal dentro dos serviços da rede, organização dos fluxos e engajamento das equipes de APS e Rede de Frio. Ao se organizar os serviços de saúde, permitindo clareza sobre as características dos serviços prestados e ofertando esses serviços de forma organizada e com qualidade, a população passa a recorrer aos serviços de saúde, se torna fidelizada e toma atitude de promotor do serviço dentro de sua comunidade. O resultado obtido pelo município de Itapetinga ainda não está dentro da meta do indicador de CV proposto pelo MS, mas alcançou-se um resultado considerável, tendo que figura no segundo lugar do resultado do indicador número 5 do Previne Brasil, que diz respeito a imunização, entre os 25 municípios mais populosos do estado da Bahia. O recurso humano é, sem dúvidas, o bem mais caro com os quais os serviços de saúde devem se equipar e preparar as equipes assistenciais para se responsabilizarem por suas populações deve ser uma prioridade para a gestão municipal. Percebeu-se que o estudo desenvolvido pela Secretaria de Saúde e as medidas adotadas para sanar as questões são replicáveis em municípios de variados perfis populacionais e tem grande potencialidade na geração de resultados positivos em outras realidades municipais.
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